經橈動脈路徑心臟介入術后縮短止血器壓迫時間對病人橈動脈并發癥的影響

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經橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療(trans-radial coronary intervention, TRI)與股動脈路徑相比，具有創傷小、無體位限制、易護理、住院時間短、不影響抗凝藥物連續使用等優點, 且病人容易接受[1,2]，但目前仍需要在術后橈動脈穿刺處壓迫。有研究表明,壓迫時間過長會引起局部血液循環障礙、壓迫部位纖維組織增生及皮膚受損[3]。也是導致橈動脈閉塞(radial artery occlusion，RAO)的危險因素[4]。止血繃帶持續壓迫手腕，會導致手掌麻木、腫脹明顯、感覺減退[5]。因此，探討合適的壓迫時間對減少這些并發癥有很重要的意義。費紅等[6]研究表明,與傳統的6 h壓迫時間比較，將橈動脈壓迫止血器的壓迫時間縮短為4 h并不增加血腫、滲血的發生風險,并且可避免因按壓時間長導致血管出現閉塞或出血。本研究采用隨機對照研究設計,探討針對彈力帶加壓止血器不同壓迫時間對橈動脈并發癥的影響。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月—2014年3月在我科行TRI術成功的病人245例。入選標準：①所有病人為首次行橈動脈穿刺，橈動脈搏動良好，無穿刺禁忌證，且Allens試驗陽性；②在心導管室行橈動脈穿刺成功的冠狀動脈介入治療病人；③按冠狀動脈介入治療常規使用肝素抗凝及抗血小板藥物；④術后均采用彈力帶加壓型(R型)止血器壓迫止血。排除標準：①既往經同側橈動脈行冠狀動脈造影或介入治療的病人；②術中出現橈動脈穿孔等嚴重并發癥者；③術后拔除鞘管即刻局部血腫>1.5 cm×1.5 cm者；④凝血功能異常者；⑤術后靜脈使用肝素或替羅非班者；⑥意識障礙、智力低下不能合作者。將入選的245例病人隨機分為兩組，試驗組為4 h解除止血器組，對照組為6 h解除止血器組。試驗組127例，其中男79例，女48例；年齡(51.49±4.76)歲。對照組118例，其中男75例，女43例；年齡(52.23±4.55)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

研究成員由1名高年資心內科主治醫師、1名高年資心內科主管護師、4名心內科臨床護理工作5年以上護師和2名應屆本科畢業的年輕護士組成。小組主要成員均具備心內科豐富的臨床工作經驗，熟練掌握冠心病相關知識和護理技能。項目開展前，對小組成員進行為期1周的培訓，內容包括：研究對象的病例入選、術后壓迫止血器放松時的技巧、TRI病人局部并發癥的觀察(術后即刻、2 h、4 h、6 h)、橈動脈搏動情況動態觀察(術前、術后24 h、出院后1個月)。

1.2.1 止血器壓迫止血方法

1.2.1.1 手部血管條件觀察

本研究病人術前進行Allen試驗判斷手部血液循環情況，試驗陽性者可以使用止血器壓迫止血，結果均為陽性。

1.2.1.2 穿刺局部壓迫止血方法

本研究應用日本瑞翁醫療的彈力帶加壓型(R型)止血器對橈動脈進行壓迫止血，加壓墊中心對準皮膚穿刺部位，收緊彈力帶到無出血狀態，并確認尺動脈搏動良好，無活動性出血且無肢端變色和麻痹現象。

1.2.1.3 止血器壓迫時間的選擇

對照組病人TRI術后按照TRI術后護理常規執行(首次放松止血器的時間為術后2 h，以后每2 h放松1次，直至術后6 h取下止血器)；試驗組病人TRI術后將首次放松止血器的時間提前至術后1 h，間隔2 h放松1次，4 h取下止血器。兩組病人在完全撤除止血器后予美敷加以覆蓋。

1.2.2 術側肢體并發癥的觀察與處理

納入本研究的245例對照組和試驗組病人，均在TRI術后即刻、2 h、4 h和6 h觀察術側肢體局部有無術后出血、血腫、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙、動脈閉塞等并發癥發生,一旦發生及時處理。并對兩組橈動脈并發癥進行對比與評價。

1.2.2.1 出血觀察

出血量以穿刺口敷料被血液滲透的量計算，本研究以滲血紗布重量增加20 g為陽性標準。

1.2.2.2 血腫觀察

由經過專門培訓的護士進行評估，用固定的軟尺測量其面積和高度,標識腫脹范圍，每小時測量周徑1次，注意有無硬結；張力性血腫為嚴重并發癥，表現為前壁明顯腫脹>2 cm×2 cm，伴張力增加。

1.2.2.3 骨筋膜室綜合征觀察

由經過專門培訓的護士進行評估。表現為末梢感覺減弱或消失，手掌各指伸肌或指屈肌肌力減弱，前臂背側或掌側有壓痛、牽拉痛，甚至出現張力性水皰，影響肢體功能。

1.2.2.4 靜脈回流障礙觀察

以評估術側肢體的腫脹程度為標準：Ⅰ級為有輕微腫脹；Ⅱ級為有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級為有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級為極度腫脹，皮膚上出現水皰。

1.2.2.5 動脈閉塞評估

評估標準為穿刺側手掌大拇指和食指的末梢血氧飽和度降低，橈動脈搏動明顯減弱消失，72 h內未恢復。

1.3 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件包對所有數據進行統計分析，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。等級資料比較采用Ridit分析。

2 結果

兩組發生出血、血腫方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在靜脈回流障礙導致肢體腫脹的比較方面，試驗組病人要明顯低于對照組(P<0.05)；兩組發生動脈閉塞率差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均未發生骨筋膜室綜合征。見表1、表2。

表1 兩組病人術后發生出血、血腫、骨筋膜室綜合征、動脈閉塞的比較 例

表2 兩組病人術后發生靜脈回流障礙導致肢體腫脹的比較 例

3 討論

3.1 壓迫止血4 h對發生出血、血腫的影響

本研究兩組病人均出現皮下血腫及傷口出血的并發癥，兩組發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能與以下因素有關:①止血器壓迫位置不當。②抗凝藥物影響。本研究雖然排除了凝血功能異常及術后靜脈使用肝素和替羅非班維持的病人，但因個體差異，有些病人介入時間長，術中所用肝素多，在術后4 h仍處于容易出血的狀態。③手腕部過早負重活動。病人在壓迫止血4 h后取下止血器出現出血和血腫,與提舉水瓶倒水、起床時將術側肢體當做身體支撐點有關。所以護士在使用彈力帶加壓型(R型)止血器對橈動脈進行壓迫止血時，應注意加壓墊中心對準皮膚穿刺部位，收緊彈力帶到無出血狀態，并確認尺動脈搏動良好。無活動性出血且無肢端變色和麻痹現象，壓迫1 h后放松彈力帶時需用拇指壓住膠墊, 確認放松后無出血才可松開, 再在病人床邊觀察3 min～5 min，確認穿刺點無出血后方可離開，并且要加強對病人活動方面的宣教。

3.2 壓迫止血4 h可降低靜脈回流障礙導致的肢體腫脹

橈動脈壓迫止血處患側肢體出現腫脹是經橈動脈行介入治療最常見的并發癥。在使用止血器后，一定要嚴密觀察病人動脈穿刺點的情況，并囑病人抬高手臂，注意腕關節制動，進行握拳練習，以利于血液循環[7]。表2顯示，在靜脈回流障礙導致肢體腫脹的比較方面，試驗組病人要明顯低于對照組(P<0.05)。本組出現的不同程度的手部腫脹，經放松彈力帶、抬高手臂行抓握練習、及時拆除止血器后均得到改善。

本研究結果表明，對于行TRI術的病人，在術后使用彈力帶加壓止血器時4 h解除止血器的病人與6 h解除止血器的病人相比，出血、血腫方面的并發癥沒有增加(P>0.05)；靜脈回流障礙導致肢體腫脹等癥狀明顯減少(P<0.05)。提示經橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療術后可以于術后4 h解除止血器，可以減輕病人靜脈回流障礙的出現。

參考文獻：

[1] 陸偉麗, 蘇偉平.經橈動脈與股動脈途徑行冠脈介入術后局部并發癥的對比研究[J].護理實踐與研究, 2009, 6(1): 11-13.

[2] 龐霽娟, 江珉, 溫文韜, 等.經皮橈動脈穿刺冠脈介入治療外周血管并發癥的護理[J].西南國防醫藥，2010，20(8)：882-883.

[3] 許一平.經橈動脈途徑心臟介入術后縮短止血器壓迫的止血效果研究[J].上海預防醫學，2014,26(4)：209-210.

[4] Sudhir R，Rodney H，Maheshwar P.A randomized comparison of TR Band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention [J]．Catheterization and Cardiovascular Interventions，2010，76：660-667．

[5] 侯立君，陶娜娜．經橈動脈徑路冠狀動脈介入術后氣囊壓迫器不同壓迫時間的止血效果比較[J]．中國實用護理雜志，2012，28(2)：21-22．

[6] 費紅，葛文賢，朱翠清,等.TR Band止血器應用于橈動脈徑路冠脈介入術后的效果評價[J].中國實用護理雜志,2014,30(33): 36-40.

[7] 鄒春莉，方玉強，張世娜.動脈止血貼壓迫器在經橈動脈介入治療患者術后止血中的應用[J].齊魯護理雜志，2012,18(27)：20-22.