腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術臨床分析

賈世東 王同憲

河南蘭考縣中心醫院 蘭考 475300

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥，其發病急，變化快，需要緊急處理，其中穿孔縫合術為主要術式［1］。傳統常采用急診剖腹探查及穿孔縫合治療。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提升，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術已逐漸在各級醫院廣泛開展，并取得滿意效果［2］。2011－01—2015－03，我科對48例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分別采取腹腔鏡下穿孔縫合術和傳統開腹穿孔縫合術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－01—2015－03間在我科治療的48例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象。均以突發上腹持續劇烈疼痛，伴嘔吐、發熱等癥狀就診。經腹部B超和X線透視檢查擬診為急性胃十二指腸潰瘍穿孔。排除:(1)有上腹部手術史、并幽門梗阻及重要臟器嚴重功能障礙不能耐受手術者。(2)年輕、空腹穿孔、全身情況好及腹膜炎癥狀體征局限且較輕，符合非手術治療指證者。隨機分為觀察組和對照組2組，各24例。觀察組:男22例，女2例;年齡33～61歲。21例有胃十二指腸潰瘍病史。發病至手術時間(15.15±5.52)h。術中所見穿孔部位:十二指腸球部前壁21例，胃竇小彎前壁3例。對照組:男21例，女3例;年齡32～62歲。20例有胃十二指腸潰瘍病史。發病至手術時間(14.55±5.58)h。十二指腸球部前壁22例，胃竇小彎前壁2例。2組患者性別、年齡、穿孔時間及疾病類型等資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者入院后完善術前各項常規檢查，如血常規、肝腎功能、凝血功能、胸透、心電圖等。積極進行術前準備，如胃腸減壓，留置導尿管等。均采用全身麻醉施術。觀察組:于臍下緣做10 mm切口，穿刺針穿刺腹腔建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，按右上、左上、左下、右下、盆腔順序探查全腹腔，明確診斷后確定下一步手術方式［3］。于劍突下3 cm及右鎖骨中線肋緣下4 cm處戳孔為操作孔，置入器械操作。吸出漏入到腹腔內的胃內容物及滲出物后，在膿苔聚集處找到潰瘍穿孔部位。若為胃穿孔，應在穿孔處取組織送快速冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。用3－0薇喬線按胃十二指腸縱軸方向全層間斷縫合穿孔3～4針。穿孔較小、周圍瘢痕組織較少者可直接打結并將大網膜覆蓋其上。穿孔較大、周圍組織脆硬且伴組織水腫者，將附近的大網膜填塞于穿孔內后打結閉合穿孔。用大量生理鹽水沖洗腹腔，分別在穿孔縫合處和盆腔放置引流管引出固定。對照組采用傳統手術方法進行穿孔縫合術。術后2組均給予禁飲食、持續胃腸減壓，抗感染，糾正水、電解質紊亂和營養支持等措施。出院后應用抑制胃酸分泌和抗幽門螺桿菌的藥物［4］。觀察2組手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、并發癥發生率、住院時間等指標。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0統計軟件對進行統計學分析，用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2組患者均順利完成手術，觀察組無中轉開腹病例。

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組平均手術時間明顯長于對照組;但患者的術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及平均住院時間則均優于對照組，2組差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。觀察組未發生切口感染，對照組3例患者發生切口感染，經換藥，10～14 d愈合。

表12組患者手術情況比較(xˉ±s)

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔近年來發病率呈逐漸上升趨勢，且發病年齡趨于高齡化［5］。具有起病急、變化快及病情重等特點，因此，應盡早明確診斷和治療。對年輕的空腹急性十二指腸球部潰瘍穿孔患者，若全身情況好、腹膜炎癥狀、體征較輕且局限在右上腹，可采取非手術治療。大部分急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者多采用穿孔縫合術治療。傳統開腹穿孔縫合術，創傷較大、患者術后恢復慢且并發癥發生率高。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡已逐漸用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷與治療。與常規開腹術比較，其有以下明顯優勢:(1)腹腔鏡下手術視野廣闊、直觀清晰，術中可對腹腔各個部位進行徹底沖洗，引流管放置到位，可有效降低術后腹(盆)腔膿腫的發生率。(2)術者通過腹腔鏡用器械進行操作，手不進入腹腔，對腹腔臟器干擾輕;切口微小，腸管基本不與外界接觸，利于術后胃腸道功能的恢復，可有效降低粘連性腸梗阻的發生率。(3)通過傳統診斷系統術前尚不能確診時，通過腹腔鏡檢查，可以迅速發現病變的部位、性質、程度和范圍，同時給予相應的手術治療，避免發生漏診、誤診及誤治。確需要中轉開腹手術者，可合理選擇切口的大小和位置，并為進一步手術方制定方案。(4)切口小而隱蔽，患者疼痛較輕。本組結果顯示，與傳統開腹術比較，腹腔鏡組中出血量少，住院時間短、術后腸蠕動恢復快及術后并發癥少。表明腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術更符合現代外科手術治療的原則。

但腹腔鏡下縫合胃十二指腸潰瘍穿孔難度較大，手術時間顯著長于傳統開腹術，對術者的鏡下縫合技術水平要求高，且有一定風險。故必須嚴格掌握適應證，并由熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫師來施行，以免發生手術意外。對胃穿孔(尤其是高齡)患者，應在穿孔處取組織送快速冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。待病理性質確定后，再決定手術方式。若因病變位置顯露困難或腹腔廣泛致密粘連等嚴重影響手術操作時，應在腔鏡指導下及時中轉開腹。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:355－356.

［2］ 王冠車，范友東，馬翠霞，等.腹腔鏡在胃腸道穿孔手術中的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):427－429.

［3］ 熊明濤.腹腔鏡在外科急腹癥診斷及治療中的應用［J］.中國醫藥科學，2012，2(11):179 －180.

［4］ 付星，朱共元，陳志華.腹腔鏡輔助下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術44例［J］.當代醫學，2013，19(15):103 －104.

［5］ 石書宏.腹腔鏡在上消化道穿孔修補術中的應用分析［J］.蘇州大學學報，2012，32(2):279 －280.

［6］ 傅永清，華晨，裘華森，等.應用腹腔鏡診治急腹癥的療效分析［J］.中華急診醫學雜志，2012，21(5):531 －533.