淋巴瘤相關性嗜血細胞綜合征一例

劉婷婷

【摘要】嗜血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistioicytosis，HLH），是一組病因及發病機制復雜，良性組織細胞增加伴嗜血現象的一種過度炎癥反應。HLH發生于成人NK/T細胞性非霍奇金氏淋巴瘤在臨床少見，現報告1例，結合文獻討論其臨床診斷相關特點，以加強對本病的認識。

【關鍵詞】嗜血細胞綜合征；淋巴瘤相關；NK/T細胞性；成人

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0284-01

1臨床資料

患者女，44歲，以“發現右腋下腫物半月”為主訴于2014年8月28日入院，完善相關檢查，全身淺表淋巴結彩超示雙頜下、雙頸外側區、雙鎖骨上下、雙腋窩、雙腹股溝等多處淋巴結腫大，于2014年9月2日在全麻下行腋窩淋巴結切除活檢術，術后根據病理檢查報告確診（左腋窩）NK/T細胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日轉入血液腫瘤科進一步治療。入科時，患者一般情況較差，生命體征不平穩，低熱多汗，精神萎靡，進食水差、乏力、下床困難。專科查體：S：1.46㎡，kps：60分，左腋窩4cm手術切口愈合可，雙頸部、雙腋窩多處可捫及多枚淋巴結腫大，以右腋窩明顯，最大約3.0×3.0cm，質地中，活動度尚可，邊界清，無壓痛及潰爛，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，牙齦有出血，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心（-），肝肋下觸及二指，脾肋下觸及三指，肝脾腎區無壓痛，雙手指關節及雙下肢多處見紅斑形成，無關節痛及腫大，雙下肢無水腫，病理征陰性。入科后患者反復發熱，體溫最高達39.5℃，降溫等對癥處理效果欠佳，病情進展快，于2014年9月8日意識惡化，呈淺昏迷狀態，鞏膜及皮膚黃染，右肺聞及較多濕羅音。患者病情兇險，化療能夠逆轉病情的可能性小，隨時可能出現重度感染、大出血、休克等危及生命，積極與家屬交代病情，家屬簽字同意給予搶救性化療，患者于2014年9月10日經CHOP方案搶救性化療1程及對癥支持治療后，病情明顯好轉，意識恢復，生命體征平穩。患者于2014年9月18日出院，但預后差。

2相關檢查

入科時實驗室檢查：血常規示白細胞（WBC）79.4×109/L，紅細胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血紅蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚細胞16%，淋巴細胞30%，酸性粒細胞2%，中性粒細胞52%。免疫功能示自然殺傷細胞計數（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原時間25s，凝血酶原時間15.4s，凝血酶原活動54.1%，纖維蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝腎功能示谷草轉氨酶129U/L，乳酸脫氫酶2250U/L，谷丙轉氨酶30.7U/L，谷氨酰胺轉肽酶85.4U/L，總蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，總膽紅素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反應蛋白23.92mg/L。降鈣素原檢測+血清蛋白電泳（自動）+血脂8項：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反應蛋白24.3mg/L。TOBCH檢測弓形蟲-IgM-、風疹病毒- IgM-、巨細胞病毒-IgM-、單純皰疹病毒1- IgM-、單純皰疹病毒2- IgM-。類風濕因子-，抗鏈球菌溶血素“O”-。

腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴結腫大。心臟彩超示主動脈瓣輕度返流，左心舒張功能減退。鼻咽部、頭顱MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽頂后壁增厚，扁桃體增大，雙側咽旁及頸鞘區、頜下、腮腺區多發淋巴結腫大，左側顳頂葉少許缺血灶。胸部正位DR示雙肺內散在較多斑片狀影，雙肺門影濃密。骨髓檢查示原始幼稚淋巴細胞比例增高，占22.5%，見少量吞噬細胞。

患者入院后血常規血細胞計數進行性減少，其他生化指標也顯示出患者病情持續惡化。

3診斷和治療

根據患者臨床癥狀和檢查結果，明確診斷為：1.（左腋窩）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T細胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴細胞白血病3.嗜血細胞綜合征4.肺部感染。患者的不適癥狀均與腫瘤及HLH相關，積極支持對癥后未見明顯好轉。患者意識障礙伴感染、黃染、高熱等，僅僅給予支持治療不能阻止疾病進展，隨時可能有生命危險，若化療亦可能損害臟器功能，逆轉病情可能性小。充分的醫患溝通取得家屬簽字同意的前提下，結合淋巴瘤、ALL、HLH等治療策略，選擇給予基本化療方案CHOP方案搶救性化療1程，加強保肝、止吐、抑酸、水化、營養及維持水鹽電解質平衡等支持治療。化療第3天，患者一般情況明顯好轉，意識恢復，臨床癥狀改善。

4討論

HLH是一種少見的綜合征，分為原發性和繼發性。繼發性HLH分為感染相關、腫瘤相關、風濕病相關等。在腫瘤中淋巴瘤相關HLH以T和NK/T細胞淋巴瘤為多數[1]。本例即為NK/T細胞性非霍奇金氏淋巴瘤。該患者長期發熱、肝脾腫大、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、≥2系血細胞計數進行性減少、骨髓見吞噬細胞、血中NK細胞明顯增高、皮膚紅斑、意識障礙等臨床癥狀及實驗室檢查，符合國際組織細胞協會確定的診斷指南[2]。同時排除其他相關因素可能性，明確診斷為淋巴瘤相關的HLH。

淋巴瘤相關性HLH沒有滿意的治療方案，Shin等[3]報道CHOP方案治療有效。針對本例患者，選擇CHOP化療方案進行搶救性治療，短期療效顯著。

該例為中年患者，臨床及實驗室檢驗指標變化迅速而典型，病情兇險，淋巴瘤相關性HLH較為少見，故應引起臨床工作者的關注和研究。

參考文獻

[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.

[2]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京：科學出版社，2007：254-256.

[3]Shin HJ，Chung JS，Lee JJ.et al.Treatment outcomes with CHOP chemotherapy in adult patients with hemophagocytic lymphohistioicytosis[J].J Korean Med Sci，2008，23（3）：439-444.