慢性胰腺炎并后縱隔假性囊腫1例

湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院放射科CT室 （湖北 咸寧 437400）

雷鳴峰 鄧宏亮 周雄剛

·腹部疾病·

慢性胰腺炎并后縱隔假性囊腫1例

湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院放射科CT室 （湖北 咸寧 437400）

雷鳴峰 鄧宏亮 周雄剛

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；慢性胰腺炎；后縱隔假性囊腫

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.023

1 病例資料

患者為男性，47歲。于2013年10月12日因“活動(dòng)后心悸，氣促一月余伴胸痛，加重3天”入院。一個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，休息后緩解，感進(jìn)食時(shí)胸痛、燒灼感，以胸骨正中為甚，無發(fā)熱；2013-10-9在外院拍胸部平片示雙側(cè)胸腔積液，對(duì)癥治療后效果不佳，為求進(jìn)一步診治來我院就診，以“胸腔積液”收入院。既往有間斷性腹痛病史，以慢性胃炎治療3年余。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白降低；α-淀粉酶：311 IU/L；胸腔積液呈淡黃色，白細(xì)胞正常，蛋白定性試驗(yàn)陽性。胸部CT平掃檢查示：胰腺體尾部飽滿，胰尾部后方脂肪層模糊；胰尾部見一囊狀低密度影，CT值為8HU，境界清楚，突出小網(wǎng)膜囊，并通過食管裂孔向后下縱隔食管左側(cè)延伸；雙側(cè)胸腔積液，左肺下葉受壓體積縮小(如圖1-2)。CT診斷：1)考慮為：胰腺炎并假性囊腫形成(累及后下縱膈)，不排除后下縱膈膿腫形成；2)雙側(cè)胸腔積液，左肺下葉膨脹不全。臨床診斷：1.慢性胰腺炎急性發(fā)作并假性囊腫形成；2.胸腔積液。臨床以禁食，抑酸，抑胰液分泌，抗感染，補(bǔ)液，支持對(duì)癥治療一周后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血尿淀粉酶正常，B超顯示右側(cè)胸腔積液明顯減少，予辦理出院。

2014-8-20該患者因“上腹疼痛3天”再次入院。查體：T 36.6℃，P 76次/分，R 20次/分，Bp 100/50mmHg。神清，急性苦面容，消瘦，中上腹壓痛、無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及紅細(xì)胞正常，血紅蛋白降低，血α-淀粉酶293IU/L，尿淀粉酶4650IU/L。胸腹部CT平掃示：胰腺體尾部腫大，胰尾部后方脂肪層模糊，左側(cè)腎前筋膜增厚，胰腺尾部及小網(wǎng)膜囊區(qū)見不規(guī)則囊狀低密度影，CT值為12HU，其內(nèi)并類似胰腺組織突出其內(nèi)并突出食管裂孔區(qū)，該囊性病灶經(jīng)食管裂孔向上延伸至后上縱膈(T3水平)食管后方，最大切面大小約44.0mm×48.1mm，后縱膈段囊狀低密度影見薄層囊壁。MPR顯示：胰尾部囊性低密度灶經(jīng)食管裂孔向上突出后縱膈食管后方。左側(cè)胸腔內(nèi)見弧形低密度影，臟壁層胸膜增厚(如圖3-5)。CT診斷：1)慢性胰腺炎并后縱隔假性囊腫形成。2)左側(cè)包裹性胸腔積液。

比較前后兩次CT征象，后一次CT顯示后縱膈假性囊腫范圍較前一次明顯擴(kuò)大。本例患者近10個(gè)月內(nèi)后縱膈假性囊腫一直在進(jìn)展，體質(zhì)嚴(yán)重消耗。臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素、輸液及對(duì)癥治療的同時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診后，最后經(jīng)患者及家屬同意，決定行外科內(nèi)引流術(shù)處理后縱膈假性囊腫，回抽出部分液體，呈黑褐色，行液體細(xì)菌培養(yǎng)及胰淀粉酶檢查。結(jié)果顯示：假性囊腫，無感染，抽出液淀粉酶11300U/L。術(shù)后1周后，復(fù)查胸部CT后縱隔假性囊腫明顯縮小，患者血尿淀粉酶恢復(fù)正常值。

2 討 論

胰腺假性囊腫主要是由急慢性胰腺炎或胰腺外傷所致，胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰管斷裂、管腔阻塞等致胰液滲出，使周圍組織發(fā)生炎癥和壞死，炎性滲出物和壞死組織形成的液體未能及時(shí)吸收，積聚并被纖維組織粘連包裹而形成假性囊腫[3]。其病理組織學(xué)特征為囊壁主要由肉芽組織、纖維結(jié)締組織及血管等結(jié)構(gòu)組成，無上皮組織。胰腺炎雖始發(fā)于胰腺，但并不局限于胰腺、炎癥常向周圍蔓延，可累及腎前筋膜、側(cè)錐筋膜及腎后筋膜等引起筋膜間積液，可累及腎周間隙及腎旁后間隙，導(dǎo)致積液、水腫，甚至可向上累及胃裸區(qū)、膈下、腹膜外間隙等[2]。胰源性囊腫的部位與其解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)，并非所有胰腺炎患者都會(huì)形成假性囊腫。有研究認(rèn)為具有膽石癥、嗜酒史或高血脂癥等胰腺炎患者容易發(fā)生胰腺假性囊腫[1]。假性囊腫主要發(fā)生在胰頭部、胰尾部及小網(wǎng)膜囊內(nèi)，一般假性囊腫不會(huì)太大，巨大假性囊腫者位于腹腔，壓迫鄰近器官，引起腹壓增高。本例胰腺假性囊腫經(jīng)食管裂孔疝入后縱膈比較罕見，從本例患者前后兩次CT征象可以看出：胰尾部及小網(wǎng)膜囊區(qū)假性囊腫近端并不是很大，鄰近胰腺及胃臟也無明確受壓，該囊腫經(jīng)狹小的食管裂孔進(jìn)入后縱隔內(nèi)原因可能為：1)患者食管裂孔先天發(fā)育異常，孔徑過大。2)胰管狹窄或閉塞，形成潴留性假性囊腫，其近端擴(kuò)張不明顯，遠(yuǎn)端隨著囊內(nèi)胰液分泌增多、壓力增高，而匍匐向原來方向前進(jìn)。3)急性胰腺炎初次發(fā)作時(shí)，以胰尾部為甚，且未及時(shí)治療，滲出的胰液侵蝕食管裂孔周圍橫膈組織，導(dǎo)致生理結(jié)構(gòu)破壞，腔靜脈孔及食管裂孔擴(kuò)大，此時(shí)胰尾部假性囊腫形成，向上擴(kuò)展，易于進(jìn)入后縱隔。

后縱隔假性囊腫很少見，本例CT征象比較典型，結(jié)合MPR及CPR重建圖像，可清晰顯示胰尾部囊性病變突出小網(wǎng)膜囊，然后經(jīng)食管裂孔突出后縱隔，第一次后縱隔假性囊腫只累及食管下段，第二次囊腫進(jìn)一步增大延伸至食管中段上部層面。胰腺假性囊腫影像診斷應(yīng)結(jié)合臨床，先應(yīng)確定有胰腺炎反復(fù)發(fā)作或有胰腺外傷病史，還應(yīng)具備以下條件：1)囊腫壁存在胰腺組織或者與之聯(lián)系緊密；2)血尿淀粉酶增高，且囊液中淀粉酶的濃度顯著高于血淀粉酶。本例臨床、生化及影像完全符合后縱隔假性囊腫診斷，本例后縱隔假性囊腫手術(shù)摘除難度很大，選擇外科內(nèi)引流術(shù)，效果明顯。

[1] 施菊花, 吳建新. 胰腺假性囊腫形成的因素, 分型和處理[J].新醫(yī)學(xué), 2007, 38（10）：695-700.

[2] 彭曉容. 急性胰腺炎累及胃腸道的CT表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)CT和MRI雜志, 2013，11（1）：68-71.

[3] 王保奇, 張利, 王改蓮. 慢性胰腺炎假性囊腫內(nèi)出血[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010，08（4）：74-75.

R657.1

D

2015-05-26

雷鳴峰，男，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，中級(jí)職稱，研究方向：腹部CT與MRI診斷

雷鳴峰