自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍19例的臨床觀察

李祥民

摘要：目的觀察自擬活血消腫湯對急性糖尿病足潰瘍的臨床療效。方法急性糖尿病足潰瘍患者38例，在糖尿病飲食、控制血糖、改善循環、營養神經、局部創面處理等治療基礎上隨機分為對照組和治療組，對照組19例采用0.9%生理鹽水250 mL+丹紅注射液30 mL、0.9%生理鹽水250 mL+硫辛酸0.6 g常規治療，治療組在常規治療的基礎上加用自擬活血消腫湯，每2日1劑水煎服，每日3次，每次100 mL，1周為一療程，每周比較1次2組患者治療后的潰瘍面積、水腫減輕程度、急性炎癥反應如疼痛、紅腫減退情況并記錄，4個療程比較兩組的療效。結果治療組總有效率為89.5%，對照組總有效率為78.9%，治療組的臨床療效明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍在活血化瘀、改善循環、消除水腫、減輕急性炎癥反應、促進潰瘍愈合等諸多方面具有明顯優勢，其療效確切，方法簡單，經濟實惠，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：自擬活血消腫湯；急性糖尿病足潰瘍；臨床觀察

中圖分類號：R587.2文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2015）06-0069-02

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。由于此病多發于四肢末端，因此，又稱為“肢端壞疽”。是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一，嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍，大約85%的截肢是由于足潰瘍引發的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。我國約有12%～25%的糖尿病患者在病程進展中并發足部潰瘍[1]。給患者帶來極大的身心痛苦，嚴重影響患者生活質量，給家庭、社會造成嚴重的經濟負擔。糖尿病足潰瘍屬于中醫“消渴”、“脫疽”、“筋疽”、“血痹”的范疇。中醫認為先天稟賦不足、飲食失節、勞欲過度、五臟柔弱等是消渴病的主要病因病機。消渴日久，氣陰耗傷，燥熱內生、脾胃虛弱，痰濕不化、血行不暢，筋脈失養、濕熱下注而致肢端壞疽；或因外界邪毒侵襲，郁滯脈絡，瘀久化熱，熱毒內蘊，皮肉漸腐，發為脫疽。本病屬本虛標實之證，本虛以氣、血、陰、陽為主，標實則有血瘀、痰濕、寒凝、濕熱、熱毒之不同。但瘀血阻絡是貫穿各階段的基本病機。即如《圣濟總錄·消渴門》云：“消渴者……久不治，則經絡壅滯，留于肌肉，變為癰疽。”。筆者采用在常規治療的基礎上加用自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍，取得一定療效，現報道如下。

1治療和方法

1、1一般資料2012年1月—2014年12月，本院中醫科住院部共收住糖尿病足潰瘍患者42例，均符合糖尿病中西醫結合診療規范2010糖尿病足診斷標準[1]。分級按Wagner分級[2]：0級有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1級具有表淺潰瘍，臨床上無感染；2級具有深部潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級具有深度感染，伴有骨組織病變或膿腫，4級具有局限性壞疽，5級全足壞疽。排除合并全身急性炎癥反應、糖尿病酮癥酸中毒、足潰瘍按Wagner分級達5級患者以及病程大于1月，而且潰瘍周圍無急性炎癥反應患者4例，選擇足潰瘍Wagner分級為2～4級糖尿病足急性潰瘍患者38例，其中男21例，女17例，年齡46～78歲。將38例糖尿病足患者隨機分為：治療組和對照組，治療組19例，男11例，女8例，年齡47—78歲，診斷為糖尿病足的時間3 d～4周，其中2級6例，3級9例，4級4例；對照組19例，男10例，女9例，年齡48—80歲，診斷急性糖尿病足潰瘍的時間3 d～4周，其中2級7例，3級9例，4級3例。傷口分泌物均予培養+藥敏試驗，培養的細菌大多數為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝桿菌、腸球菌、綠膿桿菌。2組患者治療前臨床資料各指標之間差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2治療

1.2.1全身治療（1.）控制血糖、血壓、調脂達標，將空腹血糖控制在65歲以下為5～7 mmo/L，餐后血糖控制<10 mmol/L；65歲以上為6～8 mmol/L，餐后血糖控制<10 mmol/L。血壓控制在1275～130/80 mmHg。應用阿托伐他汀鈣片或力平之使甘油三酯<1.5 retool/L、總膽固醇<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L。（2.）治療組、對照組均每日給予0.9%生理鹽水250mL+丹紅注射液20 mL、0.9%生理鹽水250 mL+硫辛酸0.6 g靜脈滴注每日1次常規治。

1.2.2局部治療（1）清創：碘伏消毒創口周圍，形成一個相對無菌范圍，徹底清除所有壞死組織，暴露至正常組織。（2）用雙氧水及鹽水沖洗創面。（3）根據潰瘍面分泌物或壞死組織色澤，初步選擇半合成青霉素/抗菌素增敏劑（對青霉素過敏者用克林霉素）或甲硝唑注射液涂擦創口，縛以無菌紗布，每日換藥1次。

1.2.3治療組 在上述常規治療的基礎上加用自擬活血消腫湯，方藥組成為：桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，當歸20 g，川芎10 g，赤芍15 g，黃芪30 g，麻黃6 g，白芥子6 g，茯苓20 g，蒼術15 g，桂枝10 g，澤瀉30 g，每2日1劑水煎服，每日3次，每次100 mL，每周為1療程。根據臨床中醫辨證陰虛者重用生地，加玄參、麥冬、枸杞、龜板，陽虛者加重用桂枝，加鹿角、續斷、杜仲；氣虛者重用黃芪，加太子參、人參、沙參；熱毒重者加金銀花、連翹、蒲公英；濕熱重者加玉米須、佩蘭、茵陳、藿香；疼痛者加皂角刺、白芷、全蝎；痰重者加桔梗、法夏、遠志；隨癥加減治之。

2療效標準與治療結果

2、1療效標準根據衛生部發布的《中醫新藥臨床研究指導原則》判定療效[3]。治愈：壞疽或潰瘍完全愈合；顯效：潰瘍滲出基本消失，新鮮肉芽組織生長，潰瘍面積縮小原2/3以上；有效：創面滲出較前減少，有少許肉芽組織生長，潰瘍面積較前縮小原1/3以上；無效：創面無明顯變化或壞疽進一步發展。

2.2治療結果見表1。

3討論

3.1糖尿病足潰瘍的處理風險性較高，清創前應對患足進行充分評估，告知患者清創方式，在交代治療成功可能性的同時，必須說明存在的風險，以獲得患者及家屬最大配合，讓患者及家屬填寫知情同意書，并留患足照片以預防醫療風險發生。

3.2糖尿病足的發生與多種因素有關，但具有共識的是下肢血管病變、神經病變、局部感染，其之間相互影響，相互促進，共同作用，導致局部急性炎癥反應，特別是患足潰瘍周圍組織水腫。同時水腫又成為新的病因，壓迫局部組織、血管、神經，使潰瘍周圍組織缺血、缺氧、營養障礙、局部組織失去活力，互為因果，惡性循環，最終導致糖尿病足潰瘍延遲愈合甚至不易愈合。因此，治療上控制血糖、血壓、血脂達標是基礎，活血化瘀、重建足部血液循環，減輕、消除局部水腫是治療成功的關鍵，營養神經，消除局部感染使感染部位迅速局限也十分重要。

3.3糖尿病由于血糖升高，且大多伴有血脂升高，血液黏稠度增加，滲透性利尿，使血液濃縮，以及長期慢性糖毒作用，使毛細血管內壁基底膜增生，甚至斑塊形成，通透性改變，營養物質交換障礙，由此可知瘀血既是糖尿病日久的必然產物，又是血管神經并發癥的致病因素，是糖尿病足發病的病理基礎，瘀血貫穿于糖尿病的各個病程階段，對于糖尿病和糖尿病足的發生發展都起著極其重要的作用。正如唐容川在《血證論》中釋為“血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴”。“瘀血”雖為糖尿病足潰瘍的病理產物，但亦可成為致病因素，影響臟腑氣血的生理功能，使氣血運行受阻，氣血失調不能正常輸布津液，導致水飲外溢，滯留于皮膚肌肉之間而見腫脹。故《血證論》有“瘀血既久，化為痰水”、“血病不離水，水病不離血”、“血積既久，也能化為水”之說。因此，對于急性糖尿病足潰瘍，急性炎癥反應，肢體腫脹、疼痛，不宜單純投以活血化瘀藥物，而應以活血化瘀，利水消腫合用，方能取得切實的治療效果。因此，筆者采用自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍。方中桃仁、紅花、當歸、生地、赤芍、川芎、以祛瘀為核心，輔以養血、活血、行氣，對微循環的調節起著極其重要的作用，可有效改善糖尿病足的微循環障礙，擴張血管，緩解高凝態，疏通血流，從而改善下肢缺血情況，以活血化瘀、消腫止痛；茯苓、澤瀉甘淡滲濕，利水消腫，現代醫學研究茯苓、澤瀉不僅具有緩慢持久的利尿作用，而且具有降脂減肥之效；蒼術燥濕健脾，桂枝溫陽，一方面助脾腎“氣化”，促進尿液的生成，將體內多余的應排泄的水分從身體中諸組織以及組織間隙中聚攏并重新分配，利尿而不致電解質紊亂。另一方面配合桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎以增強活血化瘀之功效；黃芪益氣補虛，托毒生肌，利水消腫，配合當歸可增強補氣生血之功，使陰生陽長，氣旺血生，現代醫學研究黃芪不僅具有增強機體免疫能力、抵抗能力，而且可抗凝抗栓，顯著擴張外周血管，增加血流量，促進微循環；麻黃宣肺，開腠理，利水，散寒蠲飲，可使糖尿病足患者局部閉塞之毛竅開放，以利局部水液的新陳代謝，著名醫家馬培之曾說“麻黃未潰可用，已潰之后，斷不可重開腠理”[4]。如何理解“未潰”與“已潰”，筆者認為，只要臨床存在局部皮膚光亮、水腫皆可視為“未潰”，無水腫則視為“已潰”。白芥子祛皮里膜外之痰飲，痰濕水飲源于一體，僅有黏稠層次不同之分，從而減輕、消除急性糖尿病足潰瘍水腫，促進潰瘍愈合。由此，全方共具活血通絡，消腫生肌之效。

總之自擬活血消腫湯，具有擴張血管、降血脂、改善血液循環及改善血管營養狀態的作用，還能促進損傷的周圍神經修復，提高運動神經傳導速度，減輕、消除糖尿病足潰瘍水腫，促進潰瘍愈合，其療效確切，方法簡單，經濟實惠，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]林蘭.糖尿病中西醫結合診療規范2010[M].北京：軍事醫學科學出版社，2010，11：81.

[2]劉新民，張錦，何戎華，等.實用內分泌疾病診療手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2008，1：620.

[3]衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：243-253.

[4]許濟群.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社，1985.

（收稿日期：2015-03-16）