高血壓腦出血外科治療綜述

劉寶國

[摘 要] 高血壓腦出血（HCH）主要是由腦內動靜脈或毛細血管出現破裂而引發的自發性腦血管病，具有一般高血壓特征，因此被稱為高血壓腦出血。HCH具有極高病死率與致殘率，保守治療方式較單一，手術治療術式選擇較多，手術適應癥、時機是救治HCH的成功關鍵。本文對HCH近期外科治療進行綜述。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；外科治療；CT定位

中圖分類號：R713 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）03-016-03

1 高血壓腦出血的發病機制

高血壓腦出血的主要是因為長期高血壓所致[1]。長期高血壓能夠引發小動脈壁脂質逐漸呈透明并變形，從而出現血管內膜脂質與蛋白質沉著，該病一旦發病，可于短時間內累及全身，特別以腦部血管影響最甚[2-4]。因小動脈壁病變，動脈壁強度逐漸下降，高血壓長期作用效果下，腦底部穿支動脈有很大幾率出現血管壁換壞死、擴張或者呈現小栗粒狀動脈瘤[5-6]。腦底部的穿支動脈直接與顱底的大動脈相連，承受的血壓遠遠高于其他部位的同等直徑大小動脈，在受到一定程度血壓沖擊時，很容易因為壓力過大而導致破裂出血[7]。

2 高血壓腦出血的治療現狀

高血壓腦出血致殘率及死亡率較高。隨著CT問世，對患者的血腫部位可進行精準定位[8]。到了20世紀末，除傳統的大骨瓣開顱血腫清除術外，還出現了內鏡血腫清除術、立體定向血腫穿刺術及小骨窗血腫清除術等。隨著器械不斷改進，腦血腫微創清除術也取得了較大的突破 [9-10]。根據患者實際病況、出血量、出血部位、意識狀態等多方面進行評定[11]，為患者制訂個體化治療方案。

3 高血壓腦出血手術適應征與時機選擇

3.1 手術適應征

腦出血患者術前的出血量、出血部位、發病時間、意識狀態以及并發癥都是進行外科手術時必須考慮的問題，對于出血量較小、神經功能損傷較輕、神智清楚的患者進行內科保守治療即可，若采用手術治療可能會加重患者創傷，最終影響患者神經功能恢復；對于血腫量幕上30mL、幕下10mL[12]，出現失語或偏癱，輕度意識障礙患者可先采用內科方法進行保守治療，并做好隨時進行手術準備，治療期間對患者進行頭顱CT復查，若患者血腫量有增大或出現意識障礙加重傾向，則立刻手術治療；對于血腫量巨大、呼吸不規則、瞳孔散大、深度昏迷的患者不論是采用內科保守治療或是手術治療均可獲得較大的幫助，且預后不良，該類患者不存在手術指征。

手術適應征：①患者年齡在70歲以下；②血腫量幕上30mL、幕下10mL以上；③血腫占位效應加劇；④中線移位明顯；⑤行內科治療后病情呈進行性加重；⑥意識狀態處于昏迷與淺昏迷之間患者；⑦GCS評分在6分及以上患者[13-14]。

3.2 手術時機選擇

采用手術治療腦血腫的主要目的是將血腫清除以降低患者的顱內壓，令受到壓迫的神經元得以恢復，同時預防出血對患者造成的一系列生理病理變化，改變惡性循環的狀態。高血壓腦出血患者多在發病的24h內出現死亡，而死于發病1周內的患者約72.8%～92.5%[15]。現階段認為對于高血壓腦出血患者早期手術治療在血腫發生后6h，有利于患者預后。超早期進行手術治療雖然能將血腫及時清除，降低血腫對腦組織與神經的壓迫，但患者出現二次出血的可能性較大。研究指出[16]，患者病發6h內進行手術治療的再出血幾率為27.38%，6～24h行手術治療的再出血幾率為12.65%，24h內行手術治療的再出血幾率為12.24%，后兩者無顯著差異。由此可見，在患者術后6～24h行手術治療屬于最理想的手術時機，不僅能降低手術造成的二次出血率，同時手術效果良好。但我國學者黃旅黔等[17]對186例重癥高血壓腦出血病人進行超早期手術治療，186例病人最早就診時間為30min，最遲為4h20min，在經過CT掃描檢查后均根據不同病情選擇相應手術，獲得56例病人痊愈，48例病人良好，良好率55.9%的治療效果，其研究結論認為：HCH除開基礎病理變化外，血腫分解產物也會存在一定的損害作用，致使周圍組織受到進一步損害，12h后幾個層之間則會出現融合，形成片。由此可見，血腫形成后6h內是對血腫周圍腦組織損害程度最小的，此時進行手術與術后病人腦部神經功能恢復、術后預后都有極為重要作用。

4 高血壓腦出血的手術治療

4.1 常規開顱手術

早期治療HCH的手術為開顱手術，其優點在于能夠直視操作，對于血腫清除能夠較大限度進行，同時還可以去除骨瓣進行充分減壓，能有效緩解血腫對腦組織的壓迫作用，降低顱壓，保證病人生存率。該方法缺點為患者需要在全麻下進行手術，且手術復雜，時間長，創傷大，出血量大，病人在手術后水腫反應嚴重，并發癥多，致殘率與致死率高。張志強

等[18]對85例高血壓病人采用開顱手術治療，獲得良好與輕殘率47.4%，死亡率17.78%的結果，其中70歲以上病人死亡率55.5%，術后出現并發癥20%。其研究結論認為：顱內壓的持續升高會產生繼發性損害，誘發顱內壓持續升高，因此對腦出血病人采取開顱手術去除骨瓣減壓是最根本方法。同時其認為術后并發癥高，合并癥多應該更加注意術前后并發癥的防治，及時有效控制血壓，加強呼吸道預防，及早控制肺部感染，對于病人預后有重要價值。

4.2 微創手術

微創手術主要適用于病情平穩，病人意識障礙較輕，血腫較表淺，且沒有腦疝或者是病人腦疝表現較輕。在顯微鏡下進行手術操作，能夠直視下清除血腫，對于手術止血有良好效果，且能夠分清血腫與周圍組織界限，便于最大限度保護腦組織，具有微創與安全特點。該術式缺點在于對較大血腫或者是不規則血腫則視野較小，容易出現盲區血腫。顏杰浩等[19]采用微創置管吸引術治療HCH166例，術后進行2月～32月隨訪，獲得存活144例，死亡5例（術后再出血2例，消化道出血1例，其他原因2例），存活率87.5%的臨床結果。其研究結論認為：微創定向腦內血腫置管吸引術對HCH病人能夠準確定位，操作方便，術時短，創傷小，對HCH病人有確切療效。

4.3 CT引導下經顱穿刺血腫碎吸術

CT引導下經顱穿刺血腫碎吸術采用CT定向血腫，因此也被稱之為CT定向血腫穿刺術，手術在CT定向下進行，定位準確，創傷小，手術時間短，能夠在局麻環境下進行手術，對于較深位置血腫能夠以最小損傷達到治療效果。該術式主要是在非急性期進行，術后再出血幾率低。

4.4 神經導航輔助微創技術

神經導航輔助微創技術是近幾年興起的一項新技術，其將神經導航技術及相關設備引入神經外科領域。馮廣才等[20]在2013年發表的一項研究結果中表明，神經導航引導、內鏡輔助下對HCH患者行血腫清除術，具有微創、直視、簡便性等優勢，能夠將不可視靶點變為可視靶點，對于血腫的定位有十分積極的意義，但是因為術中可能存在漂移效應及手術設備成本等原因，此法大范圍應用于臨床還有待進一步研究[21]。

5 小結

腦出血血腫出現占位效應會引發腦水腫以及顱內壓升高，嚴重者甚至威脅生命[22]。血腫引發神經元受壓，自身釋放的有毒物質會加重腦組織損傷，引發一系列神經功能受損現象[23-24]。適時進行手術治療能有效清除血腫，降低腦水腫 [25]；早期進行手術治療還可預防血腫釋放的各種毒素對腦組織造成細胞毒性，還能明顯提高患者的預后[26]。選擇適合的手術入路方式，能有效地保護患者的顱內神經，使患者最快度過水腫高峰期，減少并發癥的發生，并降低致殘率。

參 考 文 獻

[1] FortesLima，T.T.，Prandini，M.N.，Gallo，P. et al.Prognostic value of intraventricular bleeding in spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage of small volume： A prospective cohort study[J].Neurosurgery，2012，70（4）：929-934.

[2] Thilo，F.，Suess，O.，Liu，Y. et al.Decreased expression of transient receptor potential channels in cerebral vascular tissue from patients after hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clinical and experimental hypertension， 2011， 33（8）：533-537.

[3] 黃富，肖華，趙振林，等.高血壓腦出血昏迷患者腦功能狀態監測的臨床研究[J].中華神經醫學雜志，2011，10（10）：1042-1044.

[4] 張騰，鄒華山，陳偉強，等.小骨窗開顱術與骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較[J].中華神經醫學雜志，2011，10（9）：953-955.

[5] 高晨，周敏慧，劉耀明，等.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式分析[J].實用醫學雜志，2010，26（21）：3972-3974.

[6] Abruzzo，T.，Patino，M.，Leach，J. et al.Cerebral vasoconstriction triggered by sympathomimetic drugs during intra-atrerial chemotherapy[J].Pediatric neurology， 2013，48（2）：139-142.

[7] 李芳芳，羅丹，謝鵬，等.高血壓腦出血患者短期預后的影響因素[J].中國老年學雜志，2012，32（16）：3423-3424.

[8] 游潮，李浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經外科雜志，2011，27（8）：757-758.

[9] Zhang Y，Ding W，Yang Y et al.Effects of transsylvian-transinsular approach to hypertensive putaminal hematoma operation and electroacupuncture on motor recovery[J].The Journal of craniofacial surgery，2011，22（5）：1626-1630.

[10] Wu CH，Yang RL，Huang SY et al.Analysis of thrombin-antithrombin complex contents in plasma and hematoma fluid of hypertensive intracerebral hemorrhage patients after clot removal.[J].European journal of neurology，2011，18（8）：1060-1066.

[11] 王浩，鄭德宇，秦書儉，等.高血壓腦出血臨床特點與微創治療優勢臨床觀察[J].山東醫藥，2011，51（32）：76-77.

[12] New ischemic lesions coexisting with acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology，2012，79（9）：848-855.

[13] 李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應證分析及療效探討[J].中華神經外科雜志，2011，27（3）：240-243.

[14] 張榮軍，王曉峰，唐宗椿，等.6374例高血壓腦出血患者臨床特點的分析及治療方法的選擇[J].中華神經醫學雜志，2013，12（1）：57-61.

[15] Xia Zhang，Guo-Dong Xiao，Xing-Shun Xu et al.A case report and DSA findings of cerebral hemorrhage caused by syphilitic vasculitis.[J].Neurological sciences， 2012，33（6）：1411-1414.

[16] 張建富，王亮，劉海珠，等.高壓氧治療高血壓腦出血患者的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2014，36（6）：462-463.

[17] 黃旅黔，龔明，王忠安，等.立體定向聯合顯微手術治療丘腦高血壓腦出血的臨床預后分析[J].中華神經醫學雜志，2012，11（8）：815-818.

[18] 張志強，張強，徐如祥，等.移動式床邊CT在導航引導下微創治療幕上高血壓腦出血中的應用價值探討[J].中華神經醫學雜志，2014，13（8）：836-838.

[19] 顏杰浩，李在雨，王莉，等.MRI三維定向神經內鏡手術治療高血壓腦出血[J].中華顯微外科雜志，2012，35（2）：166-168.

[20] 馮廣才，張新定.神經導航系統及內鏡在高血壓腦出血手術中的應用效果觀察[J].山東醫藥，2013，53（46）：61-62.

[21] Fernandez A，Bond RL，Aziz Sultan MA et al.Cerebral infarction secondary to vasospasm after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage[J].Journal of clinical neuroscience，2011，18（7）：994-996.

[22] Liu，W.，Pang，B.，Lu，M. et al.The rs42524 COL1A2 polymorphism is associated with primary intracerebral hemorrhage in a Chinese population[J].Journal of clinical neuroscience，2012，19（12）：1711-1714.

[23] 路楷，徐彬彬，查海峰，等.高血壓腦出血外科治療與預后的相關性分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（4）：354-356.

[24] Mao Zhiqi，Li Meng，William A.Li et，al.Factors associated with delayed intracerebral hemorrhage after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass in stenoocclusive cerebrovascular diseases[J]. Chinese Medical Journal，2014，127（4）：633-637.

[25] ZHAN RY，TONG Y，SHEN JF，et al. Study of clinical features of amyloid angiopathy hemorrhage and hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Journal of Zhejiang University Science，2004，5（10）：1262-1269.

[26] ZHANG Xin-qing，ZHANG Zhi-min，YIN Xiao-liang et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage：tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues[J]. Chinese Medical Journal，2010，123（10）：1246-1250.