醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制中存在的問(wèn)題及對(duì)策

張曉靜

摘 要：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制工作是一項(xiàng)政策性、法規(guī)性和業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的系統(tǒng)工作，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中占有重要地位。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷深化改革，醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制、物資采購(gòu)的內(nèi)部管理等對(duì)保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，提高醫(yī)院整體效益有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本控制；問(wèn)題；對(duì)策

1 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算的特點(diǎn)

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本是醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中而形成的一切耗費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)與其它服務(wù)不同，它具有隱形性的特點(diǎn)。醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)主要包括為患者提供的住院服務(wù)和門診服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的隱形性使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定比較復(fù)雜。醫(yī)療服務(wù)作為一種技術(shù)密集型和知識(shí)密集型的服務(wù)行業(yè)，除了物質(zhì)投入外，更多的消耗是醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)。醫(yī)療服務(wù)的隱形性導(dǎo)致了醫(yī)院無(wú)法儲(chǔ)存醫(yī)療服務(wù)，有患者才能有醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同一般企業(yè)提供的服務(wù)，其特點(diǎn)之一就是具有多樣性。每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的提供，都會(huì)因作為需方的病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)間、選擇方式、應(yīng)用程序不同而使醫(yī)療服務(wù)的成本產(chǎn)生很大區(qū)別，即醫(yī)治患同一種疾病的不同患者，會(huì)因其患病歷史、家族遺傳、患者體質(zhì)等不同，致使醫(yī)療成本項(xiàng)目及金額多寡不一。

2 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算的必要性

2.1 實(shí)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要

曾今醫(yī)院的宗旨是救死扶傷，治病救人，為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)，是非盈利性事業(yè)單位，過(guò)多注重社會(huì)福利性。醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，勢(shì)必促使醫(yī)院通過(guò)實(shí)行成本核算，達(dá)到增收降耗，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，才能為醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平提供堅(jiān)實(shí)的資金保障，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的競(jìng)爭(zhēng)力和駕馭經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.2 實(shí)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算是醫(yī)院自身發(fā)展的需要

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)院應(yīng)以追求社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，但是醫(yī)院作為獨(dú)立的實(shí)體，無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，它們的目標(biāo)是一致的，就是以最小的收入獲得最大的利益。這就要求醫(yī)院在注重社會(huì)效益的同時(shí)，注重經(jīng)濟(jì)效益，即在堅(jiān)持社會(huì)效益第一的前提下增收節(jié)支，用最低的成本提供最好的服務(wù)。而成本核算正是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化的有效措施之一。

3 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制中存在的問(wèn)題

3.1 缺乏完整和規(guī)范的成本核算體系

成本核算體系不完整在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院成本核算僅僅是對(duì)成本費(fèi)用類別的核算（如人員經(jīng)費(fèi)、 藥品費(fèi)支出、辦公費(fèi)、水電費(fèi)、氧氣費(fèi)、修繕費(fèi)專用設(shè)備購(gòu)置費(fèi)等），未能按部門、按科室、按檢查治療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，缺乏完整和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系，致使成本歸集不科學(xué)，成本信息使用價(jià)值不高。在某種程度上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院的成本核算賬僅是一種成本費(fèi)用流水賬。

3.2 成本核算方法守舊

成本會(huì)計(jì)制度不規(guī)范，現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》只是從原則上對(duì)如何進(jìn)行成本核算作了籠統(tǒng)的規(guī)定，而并未建立實(shí)際意義上成本會(huì)計(jì)制度。大多數(shù)公立醫(yī)院基本是參考企業(yè)成本核算的一般原理，制定了適合本醫(yī)院的成本核算制度。因此，隨著醫(yī)療體制和醫(yī)療保障體制的不斷改革和發(fā)展，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法已不適應(yīng)公立醫(yī)院深化改革的需要。

3.3 成本核算信息不準(zhǔn)確

固定資產(chǎn)修購(gòu)基金計(jì)提不科學(xué)，根據(jù)現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院按固定資產(chǎn)賬面價(jià)值的一定比例提取的、由固定資產(chǎn)報(bào)廢或轉(zhuǎn)讓所取得的變價(jià)凈收入轉(zhuǎn)入“修購(gòu)基金”，用于固定資產(chǎn)的更新和大型修繕的專用基金。因此，將修購(gòu)基金按固定資產(chǎn)的使用部門分別計(jì)入醫(yī)療支出和藥品支出，會(huì)導(dǎo)致成本信息不準(zhǔn)確。

3.4 對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算不夠重視

由于我國(guó)大型醫(yī)院多數(shù)為公立醫(yī)院，長(zhǎng)期以來(lái)一直靠財(cái)政吃飯，由財(cái)政拔款進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的投資和醫(yī)院建設(shè)等，形成醫(yī)院投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益；醫(yī)院作為醫(yī)院財(cái)務(wù)執(zhí)行主表之一的資產(chǎn)負(fù)債表，其反映的是收支結(jié)余或虧損，由于醫(yī)院在資金渠道上存在“雙軌制”，一方面由財(cái)政補(bǔ)助，另一方面由醫(yī)院按物價(jià)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)及藥品進(jìn)銷差價(jià)，致使醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)水平、經(jīng)營(yíng)理念造成的經(jīng)營(yíng)性盈虧，缺乏有效可比的會(huì)計(jì)信息，造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者之間競(jìng)相爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)貼，而對(duì)醫(yī)院成本核算重視不夠。

3.5 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算比較復(fù)雜

一方面醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目多、病種多、技術(shù)更新快、成本變化快，醫(yī)院成本核算不確定因素多；另一方面成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過(guò)程的工作，它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大，一個(gè)綜合醫(yī)院一般有數(shù)十個(gè)不同的學(xué)科和相關(guān)的保障單位，每一學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，差異較大，在評(píng)估對(duì)象的層次上又可分為院級(jí)、科級(jí)等，成本核算存在多層性和多樣性，造成了醫(yī)院成本核算的復(fù)雜和繁瑣。

3.6 庫(kù)存物資核算缺乏真實(shí)性

庫(kù)存物資的價(jià)值未能真實(shí)反映公立醫(yī)院為了維持醫(yī)療活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要占用較大的庫(kù)存物資，而庫(kù)存物資的價(jià)值是在醫(yī)院對(duì)外提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中被直接或間接消耗的，所以庫(kù)存物資的核算關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療成本的真實(shí)性。然而長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為醫(yī)院是福利事業(yè)部門，價(jià)值規(guī)律不起作用，所以放棄了經(jīng)營(yíng)管理和核算，造成藥品、材料大量的流失浪費(fèi)，資金浪費(fèi)。

3.7 沒(méi)有建成切實(shí)有效的“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”

沒(méi)有建成切實(shí)有效的“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”。醫(yī)療衛(wèi)生部門從管理上講，沒(méi)有“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”就意味著醫(yī)院成本控制制度不健全。由于醫(yī)院沒(méi)有分級(jí)管理的“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，更沒(méi)有個(gè)“經(jīng)濟(jì)立法”，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任，因而在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理上，管與不管一個(gè)樣，因而經(jīng)濟(jì)犯罪案件時(shí)有發(fā)生。

4 改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制中存在問(wèn)題的對(duì)策

4.1 領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)與全員參與原則

成本核算工作需堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)與全員參與的原則。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度是成本核算工作成功與否的關(guān)鍵，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一布置、協(xié)調(diào)，僅靠財(cái)務(wù)部門運(yùn)作難度很大，有些工作甚至無(wú)法開展，成本核算將是一句空話。成本核算也應(yīng)是一項(xiàng)全員參與的經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)工程，醫(yī)院每個(gè)成員都應(yīng)有成本控制的愿望，樹立控制成本的意識(shí)，養(yǎng)成節(jié)約成本的習(xí)慣，關(guān)心成本控制的結(jié)果。具有合作精神，支持成本核算工作。

4.2 醫(yī)院成本單元的詳細(xì)劃分

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本單元的劃分，可根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的具體配置、業(yè)績(jī)考核要求以及各項(xiàng)成本核算工作的需要，將醫(yī)院的整體成本細(xì)化、分解為多個(gè)責(zé)任單元。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部配置有著數(shù)十個(gè)科室與班組，可將其總結(jié)、歸納為五大類別，主要包括醫(yī)療技術(shù)科室、行政管理部門、輔助科室以及內(nèi)、外科醫(yī)療。值得注意的是，一些醫(yī)院內(nèi)部輔助科室中的司機(jī)班組、氧氣組等，雖然并不屬于單一、獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)，但卻有著明確的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，仍可將其單獨(dú)設(shè)為一個(gè)成本單元。醫(yī)院通過(guò)詳細(xì)劃分其內(nèi)部的責(zé)任成本單元，有效保證了各項(xiàng)成本核算的目標(biāo)性，從而提高核算工作的效率、質(zhì)量。

4.3 搞好全面清產(chǎn)核資工作

由于多年來(lái)醫(yī)院采用事業(yè)單位管理模式實(shí)行差額預(yù)算，每年除正常的國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外，還可以從行業(yè)主管部門爭(zhēng)取一部分基建撥款、設(shè)備購(gòu)置專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，造成一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)上沒(méi)有壓力，拼命爭(zhēng)投資、爭(zhēng)設(shè)備，但疏于管理，設(shè)備管理家底不清，情況不明，帳、卡、物不符，損壞丟失嚴(yán)重。成本核算如果沒(méi)有準(zhǔn)確基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，就難以順利實(shí)施。因此在成本核算前要進(jìn)行徹底的清產(chǎn)核資，摸清家底。

4.4 費(fèi)用進(jìn)行合理的歸集與控制

按照誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)費(fèi)用的原則，醫(yī)院成本核算在歸集與分配費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照各部門、科室、班組受益程度進(jìn)行。醫(yī)院成本控制要體現(xiàn)以最低的成本，實(shí)現(xiàn)最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1）醫(yī)院要建立材料的領(lǐng)用、審批、入庫(kù)、出庫(kù)等制度，領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格把關(guān)，做到物盡其用，減少浪費(fèi)。2）對(duì)各科室的人力成本也要加強(qiáng)管理，各科室應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)量合理配備人員，實(shí)行滿負(fù)荷工作制，減員增效。3）加強(qiáng)設(shè)備、物資、辦公用品的管理，減少采購(gòu)的中間環(huán)節(jié)，對(duì)用量大的都要采取招標(biāo)，對(duì)大型設(shè)備要嚴(yán)把進(jìn)價(jià)關(guān)，做到事前控制、事中管理、事后監(jiān)督，提高設(shè)備的使用率。4）提高員工成本責(zé)任意識(shí)，養(yǎng)成節(jié)約習(xí)慣，從節(jié)約一度電、一滴水、一張紙做起，讓每個(gè)員工都參與控制成本。

4.5 積極推進(jìn)績(jī)效管理，強(qiáng)化人力成本控制

為深化醫(yī)院分配制度改革，建立以工作崗位性質(zhì)、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等要素為主要依據(jù)，以服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度為主要內(nèi)容的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核體系，充分調(diào)動(dòng)全院各級(jí)各類人員的積極性與創(chuàng)造性。逐步建立按崗取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員的工作積極性和勞動(dòng)創(chuàng)造性。績(jī)效工資分配不與藥品收入掛鉤、不與科室收入直接掛鉤。

4.6 制定健全費(fèi)用指標(biāo)體系

合理編制管理費(fèi)用預(yù)算管理費(fèi)用在醫(yī)院的費(fèi)用中占有很大的比重，并且隨著價(jià)格體系和工資制度的改革，醫(yī)院的管理費(fèi)用呈上升趨勢(shì)已是不爭(zhēng)事實(shí)。各部門發(fā)生、控制的費(fèi)用不僅包含本部門工作人員及設(shè)備直接發(fā)生的費(fèi)用，同時(shí)還包含本部門為完成其職能而開支的、經(jīng)辦的各項(xiàng)支出。部門發(fā)生的非資本性費(fèi)用，原則上實(shí)行按月平均預(yù)算額控制，部門資本性費(fèi)用支出，可根據(jù)年度費(fèi)用預(yù)算實(shí)行按年

控制。

4.7 嚴(yán)把物資采購(gòu)關(guān)

加大庫(kù)存物資的監(jiān)控物資成本管理是醫(yī)院管理中的一個(gè)重要組成部分。醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中所使用大量藥品、醫(yī)用消耗材料等，不僅占用了醫(yī)院大量的資金，而且容易發(fā)生“跑、冒、漏”等現(xiàn)象，增加醫(yī)院不必要的醫(yī)療成本。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)院物資的管理。嚴(yán)控醫(yī)院物資采購(gòu)成本。對(duì)每種物資在采購(gòu)前必須由使用科室科主任填寫購(gòu)置申請(qǐng)單，寫明物資名稱、品牌或廠家、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)等，組織咨詢管理評(píng)價(jià)委員會(huì)召開會(huì)議根據(jù)具體情況進(jìn)行綜合論證，制定出采購(gòu)計(jì)劃，并報(bào)主管院長(zhǎng)審批。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常的經(jīng)營(yíng)、發(fā)展過(guò)程中，若要進(jìn)一步提高其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，就必須加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)成本款項(xiàng)的管控力度、核算水平，只有詳細(xì)劃分、具體明確醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室、班組等組織體系的責(zé)任成本單元，以科學(xué)的方法進(jìn)行分配、分?jǐn)偅拍鼙ＷC各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、全面性，從而為醫(yī)院的成本核算打下基礎(chǔ)。

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