淺談高血壓患者社區系統化管理

張秋菊

【摘要】高血壓是一種嚴重影響人類健康的慢性非傳染性疾病，隨著人們生活方式的改變和工作節奏的加快，高血壓的患病率逐年上升。近年來，我國高血壓患者的系統化管理逐漸受到社區衛生服務機構的重視，相對來說有了一定的進展，但仍然處在初級階段，還存在一些問題。高血壓患者的社區系統化管理措施主要包括：建立高血壓社區衛生團隊，健康指導，包括運動指導、飲食指導、用藥指導、心理指導。

【關鍵詞】高血壓；社區醫療；健康教育

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】B

高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，是腦卒中、冠心病及腦衰竭發病與死亡的主要因素之一。因此，行之有效的控制高血壓，對腦血管疾病的發病率及死亡率[1-3]具有良好的預防。近年來，由于人們現代生活方式的改變，高血壓的患病人數不斷增加，在我國基層衛生服務中心已成為高血壓及其他慢性病防治的不可或缺的力量。現就社區對高血壓患者的系統化管理整理如下。

1 首先建立高血壓社區衛生服務團隊

通過組建高血壓社區醫療團隊（團隊主要成員即為經驗豐富的醫生和護士），對社區內高血壓患者進行上門登記隨訪，完善信息，建立健康檔案，調整生活方式、密切關注血壓監測情況以及其他診療情況等，定期監測血壓并復查相關項目。為已記錄患者建立電子化檔案，按高血壓水平，危險因素等進行歸類，評價、制定治療計劃。醫患并互留電話，以便為患者提高便捷，優質的社區衛生服務。為了配合社區對高血壓患者的管理，相關地區制訂了相應的醫療政策，提供最基本的便捷、優質的社區衛生服務[4]。

2 健康指導

健康指導包括（1）運動指導。合理的運動有利于血壓的控制，一般而言，最理想的是每周減重0.5～1 kg。根據患者的基本情況，幫助患者制定科學、合理的有氧運動。輕度高血壓患者可以適度的參加體育活動，如：散步、慢跑、游泳、打太極拳等；中度高血壓患者應避免劇烈的消耗運動；重度高血壓患者應建議絕對臥床休息。（2）飲食指導。飲食指導在高血壓的健康指導中是尤為重要的一項，因為不良的飲食習慣是導致高血壓患病率提高的重原因之一。由于高鈉鹽會引起血壓升高，因此，高血壓患者首先是要低鹽飲食。低鹽飲食目標是：每天攝入食鹽量應低于6 g。食鹽量應減去烹調中用醬油的含鈉量，3 mL醬油相當于1 g鹽。盡量不吃或少吃以下菜品：如醬菜、腐乳、腌制品、臘肉、海貝類、空心菜等。其次，肥胖也可誘發高血壓[5]，因體重增加，體內血容量也隨之增加，心臟必須加重負荷，才能把血液輸送至各血管，同時使血壓增高。因此高血壓患者要嚴格控制營養和熱量的攝入，飲食以低鹽、低脂為宜，可以食用如魚類、瘦肉、牛奶，雜糧、芹菜、海帶等。避免香腸、咸肉、黃油等含鈉鹽量較高的各類加工食品。避免辛辣刺激食物，多吃新鮮蔬菜和水果等。飲食中要維持足夠的鉀、鈣和鎂的攝入，因低鉀也是高血壓發病的危險因素之一。要養成健康、規律的飲食習慣，戒煙、酒，不可暴飲、暴食。（3）用藥指導。根據《中國高血壓防治指南2010》：降壓目標是<140/90 mmHg；≥65歲的老年人降壓目標是<150/90 mmHg，如果能耐受還可進一步降低至140/90 mmHg；慢性腎臟疾病、糖尿病及冠心病的降壓目標為130/80 mmHg。向患者講解高血壓的分級及降壓目標，指導患者每天至少一次自測血壓，有利于提高患者治療的依從性。并告知患者高血壓治療應按照醫囑進行長期服藥，讓患者及家屬了解藥物的一般情況。根據患者的病情監測其血脂和血糖等指標的變化，同時監測心電、眼底的檢查等，一旦發現有合并癥，立即給予干預治療。（4）心理指導。高血壓可隨精神緊張、情緒激動、心理壓力等問題而升高，并且高血壓患者通常需要終身服藥，會給大多數患者帶來焦慮、抑郁等情緒。因此，社區管理人員需要與患者及家屬進行心理干預，根據患者自身性格特點進行有針對性的心理治療。為患者解答疑惑，建議患者積極調解情緒，調整心態，多與人溝通，保持健康生活態度，多培養興趣愛好，樹立戰勝疾病信心。還要與患者家屬溝通，盡量減少患者情緒波動，避免對患者精神刺激，幫助患者進行心理疏導，相關研究顯示心理干預對血壓的穩定，以及減少并發癥發生具有重大意義。

3 結 語

高血壓是一種慢性疾病，患病人群數目日益龐大，并趨于年輕化，它是引發心血管疾病，導致高死亡率的首要原因。由于高血壓的治療是一個漫長的過程，因此很多患者不能堅持治療，導致血壓不穩定。單純的醫院治療已經不能滿足患者的需要，因此社區衛生服務機構的系統性規范化管理更能幫助患者控制血壓的穩定。社區系統化治療是從對高血壓的認識、運動指導、飲食指導、用藥指導及心理干預等多方面的健康指導，使患者意識到按照科學的方法治療高血壓的重要性，保護靶器官，減少并發癥的發生。通過對社區高血壓患者進行系統化管理發現，健康管理仍存在一定的問題，如高血壓醫療保險制度未與高血壓患者社區系統化管理相結合，管理經費不足，醫務人員配置不足，藥物品種明顯不夠等；隨訪深度和頻度不夠，這些問題都亟待解決。相信隨著社會的不斷發展，政府必將加大對于高血壓疾病防治的支持力度，我們期待社區高血壓患者的系統化管理將面臨更廣闊的美好前景。

參考文獻

[1] 陳澤萍.糖尿病社區管理和綜合干預對糖尿病患者病情控制的療效觀察[J].求醫問藥.學術版，2012，10（12）：480.

[2] 樊吉義，張桂萍，蔡 軍，等.東湖區高血壓社區管理效果評估研究[J].現代預防醫學，2011，38（22）：4635-4636，4644.

[3] 李培英，黃 海，陳云龍，等.活化血小板對高血壓患者腦梗死發病率的影響研究[J].實用中西醫結合臨床，2012，12（322）：24-25.

[4] 吳 萍，顧大華，肖定洪，等.進行社區健康管理小組干預的效果評價[J].社區醫學雜志，2011，8（17）：4-5.

[5] 霍 勇.內科學.8版[M].北京：人民衛生出版社，2013：

257-271.