剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠臨床分析

王文吉（江蘇泰州婦幼保健院，江蘇 泰州 225300）

剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠臨床分析

王文吉
（江蘇泰州婦幼保健院，江蘇 泰州 225300）

【摘要】目的 分析剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CPS）的結局及處理策略。方法 選取2013年1月～2014年12月我院收治的CPS患者38例，臨回顧性分析其臨床資料。結果 CPS結局與分級和處理方案有關，根據團塊或孕囊與肌層的關系，將其分為4級，2級和3級出現大出血幾率大，根據級別選擇合適的治療方案至關重要。結論 0級直接可在B超檢測下人流或清宮；1級和2級病灶部分凸向宮腔者，可結合B超提示血流情況選擇治療方法，a：B超示血流不豐富，可行藥物治療+清宮術，b：血流豐富可行子宮動脈栓塞+清宮術，或子宮動脈介入栓塞下人流或清宮；3級，病灶完全凸向漿膜層并向膀胱方向，采用經腹子宮病灶切除術或腹腔鏡子宮病灶清除術+子宮修補術。

【關鍵詞】CPS；B超監測下清宮；介入治療；手術治療

CPS是孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連，植入嚴重可穿透子宮造成子宮破裂。根據級別選擇合適治療方案至關重要，本文選取我院收治的CPS患者38例作為研究對象，對CPS的妊娠結局及治療策略進行分析。

1 資料與診斷標準

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月我院收治的CPS患者38例作為研究對象，年齡26～40歲，平均年齡（35.6±6.3）歲，孕周36～90天。明確診斷33例，人流或清宮術中大出血進一步明確診斷5例。

1.2 診斷標準

1.宮腔宮頸未見孕囊，2.孕囊位于峽部或剖宮產瘢痕處，3.孕囊或包塊與膀胱前壁下段肌層變薄或中斷，4.B超示血流信號。根據團塊或孕囊與肌層的關系，將其分為4級，0級，未累及肌層，與肌層分界清楚；1級，累及肌層，與肌層分界較清楚；2級，位于肌層內，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向。

2 結 果

2.1 臨床表現

停經后不規則出血15例（39%），停經后輕微腹痛6例（16%），無癥狀做B超發現12例（36%），人流或藥流清宮后持續性陰道流血，或大出血5例（10%）。

2.2 輔助檢查

HCG：32例＜5000 mIU/L，4例5000～10000 mIU/L，2例＞10000 mIU/L。

2.3 超聲檢查

子宮前壁下段切口處見孕囊22例，子宮前壁下段切口處見混合團塊16例（其中未見血流9例，見豐富血流、點、線狀血流信號7例）。

2.4 CSP級別與三種治療方案及出血量之間關系

介入治療及經腹手術中包括術前已做清宮人數和未做清宮術人數。見表1。

表1 CSP級別與三種治療方案及出血量之間關系

由表1可見，CSP0級17例中無清宮術中出血＞400 mL；CSP1級10例在B超引導下清宮成功率較高，1例在清宮過程中出現大出血做介入治療；CSP2級中有2例清宮術后陰道流血不多，2例在清宮術中發生出血＞400 mL，1例進一步行介入治療，1例轉開腹子宮病灶清除術+子宮修補術，1例行介入治療再清宮，出血不多；CSP，3級有2例清宮術中出現出血＞400 mL，進一步做開腹子宮病灶清除術+子宮修補術，3例直接行開腹子宮病灶清除術+子宮修補術，1例不愿經腹手術，遂行介入治療，進一步行MTX化療，恢復可。2級、3級清宮術中發生出血幾率明顯增加，若直接選擇介入或開腹子宮病灶清除術+子宮修補術將減少出血風險，可見明確診斷剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠，及如何選擇恰當治療方案尤為重要。

3 討 論

CSP常誤診為宮頸妊娠，難免流產、不全流產、惡性滋養細胞腫瘤，其相關因素：可能與子宮下段形成欠佳，縫合方式、多次剖宮產疤痕面積大，愈合差形成缺損有關，一般5～16周出現癥狀?？偨Y治療方案原則：根據個體化，體征，孕周、B超結果，血HCG及有無生育要求綜合考慮。

（1）0級，病灶凸向宮腔，可在B超檢測下人流或清宮。

（2）1級和2級，病灶部分凸向宮腔者，可結合局部血流及血HCG選擇治療方法，a：B超示血流不豐富，血HCG ＜5000 U/L，可行藥物治療+清宮術。b：血流豐富可行子宮動脈栓塞+清宮術，或子宮動脈化療下人流或清宮，但術中做好大出血搶救準備，為后續治療或轉診爭取時間。

（3）3級，病灶完全凸向漿膜層并向膀胱方向。采用經腹子宮病灶切除術或腹腔鏡子宮病灶清除術+子宮修補術（我院腹腔鏡子宮病灶清除術+子宮修補術未開展），是一種安全療法，可徹底清除病灶，修復缺損。如患者不愿手術治療，如下條件可行MTX化療：血HCG＜10000 U/L，孕9周內，無胎心搏動，可MTX化療，單劑：50 mg/m2，多劑：第1、3、5、7天各予MTX1 mg/m2肌注ST，2、4、6、8天各予四氫葉酸1 mg/kg 肌注ST，8天為1個療程，通常HCG水平下降緩慢，4～16周后才能降至正常，疤痕部位包塊也需2～12個月的時間才能降至正常，用藥后可能長時間陰道流血，需長時間隨診，隨診期間有大出血或子宮破裂或將來再次妊娠仍有疤痕妊娠可能，告知藥物副作用。

隨訪：術后隨訪6個月，每兩周隨訪一次，隨訪內容包括HCG，B超，婦科檢查，出血情況，月經恢復時間。治愈標準：血HCG降至正常，復查B超宮內無異?；芈暎陆浕謴?。

總而言之，CSP是一種罕見的異位妊娠，占異位妊娠1.05%，現有上升趨勢，已超過宮頸妊娠，早期易誤診，中孕期可發生子宮破裂，可導致大出血甚至危及生命，診斷是否及時及處理方法是否得當至關重要。

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本文編輯：蘇日力嘎

【中圖分類號】R719.8

【文獻標識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2015.12.101.02