下頜骨骨折致下牙槽神經功能損傷的相關因素分析

郭麗云等

【摘 要】 目的：研究下頜骨骨折并發下牙槽神經損傷相關影響因素和特點，總結臨床診治經驗。方法：回顧性分析40例下頜骨骨折并發下牙槽神經損傷患者的臨床資料，對患者的一般臨床資料、并發下牙槽神經損傷相關影響因素、診治經過、神經感覺功能檢查結果進行統計分析。結果：年齡（r=-0.352）、術前骨折移位（r=-0.578）及加強內固定治療（r=-1.468）與并發下牙槽神經損傷具有相關性。所有患者下牙槽神經功能均在1年內恢復。結論：下頜骨骨折患者年齡大，骨折移位大和加強內固定治療易導致下牙槽神經損傷，使下唇感覺功能異常，應早期預防、早期診斷、早期治療。

【關鍵詞】 下頜骨骨折；下牙槽神經；內固定；神經功能損傷

【中圖分類號】R683.5 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0069-02

下頜骨是面部占據面積最大的骨塊，可占全面部1/3左右，下頜骨骨折時常常導致下牙槽神經損傷，影響患者下唇感覺功能恢復及預后，是臨床診治下頜骨骨折時需重點關注的方面。Schuhze-Mosgau等[1]報道下牙槽神經損傷在下頜骨骨折術前發生率為46%，低于術后發生率（76.9%），發生持久性下唇感覺功能障礙約占7.7%。本研究回顧性分析我院收治的40例下頜骨骨折并發下牙槽神經損傷患者的臨床資料，分析下牙槽神經損傷相關影響因素和特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月在我院治療的40例下頜骨骨折并發下牙槽神經損傷患者，所有患者經X線片檢查顯示骨折位于下頜小舌與頦孔間。入選標準[2]： ①下頜骨骨折，有手術指征。②不合并顱腦損傷。③不合并周圍神經炎等神經系統疾患。男性29例，女性11例；年齡13～55歲，平均年齡（33.7±16.2）歲；病程6個月至25年，平均病程（5.2±3.1）年； X線顯示骨折類型：線形骨折29例，粉碎性骨折11例；骨折部位：單側體部18例（45%），雙側體部8例（20%），單側角部14例（35%）；手術治療28例，保守治療12例。收集患者術前術后一般臨床資料、并發下牙槽神經損傷相關影響因素、診治經過、神經感覺功能檢查結果。

1.2 方法

1.2.1 術前骨折移位測量 通過觀片箱觀察拍攝的曲面體層片（PT），描繪出下頜骨大致輪廓，直尺測量骨折端下頜骨下緣錯位距離即縱向位移，單位為cm。

1.2.2 下牙槽神經功能評價 皮膚感覺全部消失見于神經完全斷裂，感覺有不同程度的喪失見于神經不完全斷裂。下牙槽神經感覺功能檢查以頦部和下唇皮膚為主要檢查部位，觸覺檢查用棉簽，痛覺檢查用探針，兩點辨別覺檢查用圓規，對比部位主要為對側（單側損傷時）或同側眶下區（雙側神經損傷時）。采用英國醫學研究院神經外傷學會報告（MCRR）標準作為感覺評價標準[3]：S0：完全喪失自主區感覺；S1：自主區神經深部有些微感覺；S2：除痛覺外有部分觸覺；S3：痛覺、觸覺完全；S4：在S3的基礎上有兩點鑒別感覺，但距離較大；S5：正常。

1.3 下牙槽神經功能恢復評價[4] 優：下唇及頦部皮膚感覺恢復，二點定位精確，針刺覺及銳、鈍覺存在；良：下唇及頦部無麻木，二點定位存在，針刺覺及銳、鈍覺遲鈍；差：下唇及頦部麻木，二點定位檢查消失，針刺覺及銳、鈍覺不存在。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0進行統計分析，Logistic回歸多因素相關分析及Spearman等級相關處理分析無關因素。

2 結果

2.1 骨折移位情況 骨折縱向移位統計：<1 mm者29例，1～2 mm者7例，2～3 mm者4例。手術時機：傷后1周內15例，傷后4周內21例，傷后4周后4例。

2.2 下牙槽神經損傷及恢復情況 患者的性別和骨折線類型等因素經Spearman等級相關處理分析，與下牙槽神經損傷的發生無關。Logistic回歸多因素相關分析顯示：年齡（r=-0.352）、術前骨折移位（r=-0.578）及加強內固定治療（r=-1.468）與并發下牙槽神經損傷具有相關性，見表1和表2。

2.3 下牙槽神經恢復情況 所有患者下牙槽神經功能均在1年內恢復，詳見表3。

3 討論

本研究顯示下牙槽神經損傷及嚴重程度與患者年齡存在相關性，患者年齡越大，骨折位移越大，則神經損傷可能越大，程度越嚴重[5-6]?？紤]中青年患者下頜骨韌性較好，即使發生嚴重骨折，骨折位移程度也較小，局部血液循環快，感染等并發癥發生率較低[7]。而且年輕人神經纖維再生能力強，即使下牙槽神經局部受損，可在短時間內恢復功能[8]。

需行切開解剖復位的下頜管骨折，往往程度嚴重，骨折情況復雜，骨折位移較大。骨折位移越大，下牙槽神經損傷可能越大，程度也越嚴重[9]。行切開復位時，反復牽拉和旋轉骨折端極容易牽扯下牙槽神經導致損傷[10]。術者在頦孔周圍固定，應將接骨板放置遠離頦神經3mm以上，防止壓迫下牙槽神經，鉆孔時防止鉆頭損傷神經[11]。神經損傷常見分類包括單純功能受損、神經軸突斷裂及神經斷裂傷，僅單純功能受損可保守治療，其余兩類均需手術治療。雖然近端神經軸突再生對神經纖維有導引作用，但如果下頜骨手術時如不能精確對位，則下頜管可阻礙神經再生，因此應重視保存和恢復原神經通道，對骨折斷端進行準確復位和固定，保證神經順利再生。張力帶固定不可單獨應用于有下牙槽神經損傷的下頜骨骨折，應同時加強下頜骨下緣的補充固定[12]。粉碎性下頜骨骨折邊界受損，無法用張力帶固定，因此常規應用重建板固定。解剖復位困難時，應清除骨折線內嵌頓的肌肉和小骨片，并拔除骨折線上部松動或阻礙復位的牙齒。

本研究還發現，下頜骨骨折后常規治療方法——加強內固定術，與下牙槽神經損傷發生具有相關性。正常人下牙槽神經和血管位置通常較固定，很少發生變異，但部分人群神經血管表面骨松質不足，輕中度暴力刺激即可發生損傷。因此考慮行加強內固定術時，骨折復位及放置接骨板時直接或間接損傷下牙槽神經。避免加強內固定術引起神經損傷的最佳方式，是通過術前CT檢查明確骨外板與下頜管解剖位置關系，術中充分暴露，操作時盡量避開下頜管。同時，雙層皮質螺釘旋入應垂直于骨面，減少對神經的牽拉，固定時常誤打入下頜管，直接造成下牙槽神經不可逆損傷，應提倡減少使用。有報道分析，行左側下頜骨內固定難度較右側大，因此左側下牙槽神經損傷可能也較大，為早期治療恢復下牙槽神經功能，應先行左側手術[12]。endprint

綜上所述，下頜骨骨折患者年齡大，骨折移位大和加強內固定治療易導致下牙槽神經損傷，導致下唇感覺功能異常，應早期預防、早期診斷、早期治療。

參考文獻

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（收稿日期：2015.04.18）endprint