低血糖致完全性左束支傳導阻滯一例

王穎穎，劉貴京

1 臨床資料

患者女性，65歲，主因“反復心前區緊縮感2年，加重2天”，于2014-05-06入院。患者2年前，情緒激動后出現心前區緊縮感，持續15～30 min，自行緩解。無明顯喘憋感，不伴有胸痛、肢體放射痛，無惡心、嘔吐及肢體浮腫。曾行彩色多普勒超聲心動圖檢查：左心室增大；冠狀動脈（冠脈）計算機斷層攝影術（CT）：冠脈輕度狹窄。2天前，患者因情緒激動再次發作入院，程度類似上次發作。既往糖尿病5年，期間用藥不規范，現服用自制中藥，間斷監測空腹血糖5.1～5.7 mmol/L。入院查體：體溫36℃，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60 次 /min，呼吸20 次 /min。患者入院心電圖示（圖 1）：竇性心律，V1～V3T波倒置。

圖1 患者入院時心電圖

圖2 2014-05-07上午11時患者發病時心電圖

入院診斷為:冠心病，不穩定性心絞痛，2型糖尿病。給予心內科常規治療，病情穩定無發作。2014-05-07上午11時患者突發頭暈、惡心、大汗，伴有心前區緊縮感，血壓145/85 mmHg，血糖2.6 mmol/L，即時心電圖（圖2）示:心率94次/min，竇性心律，電軸左偏，完全性左束支傳導阻滯。考慮冠脈痙攣可能性大，給予地爾硫片，葡萄糖液靜脈滴注，余治療不變,持續30 min好轉。上午12時復查心電圖大致如圖 1（ 竇性心律 , V1～V3T 波倒置 ）。2014-05-08上午11時患者再次出現突發頭暈、惡心、大汗伴心前區緊縮感，測血壓148/85 mmHg,血糖2.1 mmol/L，心率98次/min，發作時心電圖大致同圖2，立即給予口服地爾硫片，葡萄糖靜脈滴注，持續30 min好轉。心電圖示：竇性心律，V1～V3T 波倒置。

2 討論

本例患者兩次出現頭暈、惡心、大汗，伴有心前區緊縮感，查血糖低，心電圖顯示為完全性左束支傳導阻滯，均經靜脈補充葡萄糖及對癥治療后癥狀消失，心電圖恢復正常，低血糖所致的完全性左束支傳導阻滯確立。眾所周知，低血糖是糖尿病治療中的常見不良反應之一[1]。低血糖引起的完全性左束支傳導阻滯的報道尚少見。研究數據顯示，恰當的血糖控制可減少心血管事件的發生[2]。然而，過度的血糖控制也會增加低血糖發生的危險，因此在臨床上我們應加以注意。在低血糖發生時心電圖出現的完全性左束支傳導阻滯現象與房室傳導、心室除極和復極，血鉀的變化有密切相關。確切的機制尚不明確，有文獻提出一些假說：糖尿病神經病變學說，受損的腎上腺素反應學說，反復低血糖引起交感反應的鈍化，中樞神經低血糖癥學說[2]，腺苷積聚學說和中樞迷走神經興奮學說[3,4]。研究表明補充血鉀能減少低血糖相關的心律失常，應用β受體阻滯劑和側腦室葡萄糖輸注可以減少嚴重低血糖癥引起的心律失常和總死亡率[4]。但是，仍然需要確定的是預防低鉀血癥或阻斷兒茶酚胺的釋放或側腦室葡萄糖靜脈輸注是否可以防止心律失常發生。總之，低血糖導致的緩慢性心律失常的確切機制還不清楚，有待進一步研究。

[1]Amy LC, Conor J, Simon J. Even silent hypoglycemia induces cardiac arrhythmias. Diabetes, 2014, 63: 1457-1459.

[2]Sandeep C, Aditya K. Does hypoglycemia cause cardiovascular events.Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16 : 102-104.

[3]Gill GV, Woodward A, Casson IF, et al. Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes-the“dead in bed”syndrome revisited.Diabetologia, 2009, 52: 42-45.

[4]Candace M, Dorit D, Stefanie C, et al. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are Mediated by sympathoadrenal activation.Diabetes, 2013, 62: 3570-3581.