剖宮產(chǎn)近胎盤端延遲30s斷臍對新生兒影響的護理研究

徐建平

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

眾所周知，斷臍方式及時間對新生兒影響較大，目前較多研究支持延遲斷臍，2014年WHO 已建議延遲斷臍作為操作標準，可促進臍帶早期脫落［1－2］。胎盤端延遲30s斷臍既可使新生兒獲得一定量臍血灌輸，彌補從胎兒到新生兒轉(zhuǎn)變時的低血容量狀態(tài)，又可避免斷臍過遲過量回輸胎盤血液導(dǎo)致的高膽紅素血癥［3］。延遲斷臍在自然分娩中已有應(yīng)用［4－5］，但是，在剖宮產(chǎn)時延遲斷臍國內(nèi)外研究甚少，為探討延遲斷臍對剖宮產(chǎn)新生兒潛在益處，本院手術(shù)室在剖宮產(chǎn)手術(shù)中引入近胎盤端延遲30s斷臍，并嘗試抬高臍殘端以排空臍血液，現(xiàn)將該法的應(yīng)用及效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：母兒無以下狀況（剔除標準）及不宜進行胎盤輸血的擇期和急癥剖宮產(chǎn)者均可作為觀察對象。剔除標準：孕期有糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等易導(dǎo)致胎兒高血黏度風險，母親有乙肝、梅毒、HIV 等母嬰垂直傳播疾病；臍帶真結(jié)、臍帶繞頸過緊過多，臍帶斷裂，臍帶過細，簽署留臍帶或臍血入庫等無法回輸臍帶血者；母親O 型血或RH 陰性血，新生兒為A 型或B型，容易導(dǎo)致新生兒溶血病；胎兒孕期查出先天性心臟病等，短時接受胎盤血液灌輸，導(dǎo)致新生兒心負荷過重風險；高度懷疑胎母輸血綜合征，出生后必須快速斷臍阻斷胎兒向母親輸血；胎糞樣羊水，出生后30s快速評估需直接喉鏡下吸羊水，或需要立即給氧人工通氣的重度窒息新生兒。選取2013年1月1日至12月31日在本院剖宮產(chǎn)且符合入組標準的新生兒200例，根據(jù)住院號分為觀察組和對照組各100例。觀察組男46例、女54例；胎齡36～41周，平均（38.61±1.57）周；出生體質(zhì)量2 500～4 000g，平均（3 069.13±206.35）g；出生時Apgar評分8～10 分，平均（9.56±0.38）分。對照組男51例、女49 例；胎齡36～41 周，平均（37.58±1.57）周；出 生 體 質(zhì) 量2 600～4 000 g，平 均（3 122.08±189.68）g；出 生 時Apgar 評 分7～10分，平均（9.35±0.46）分。兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生時Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 斷臍護理方法

1.2.1 對照組 胎兒娩出后，常規(guī)位置（偏新生兒端）即刻斷臍，主刀醫(yī)生清理新生兒呼吸道后立即交給巡回護士，巡回護士用干紗布擦干新生兒、用洗耳球吸羊水等，Apgar評分良好，直接用臍帶夾斷臍殘端。臍帶殘端處理：用0.5%碘伏消毒臍根部、臍斷端及周圍皮膚，無菌紗布吸干外露臍部，遵循WHO 自然干燥法不包扎回病房。

1.2.2 觀察組 采取靠近胎盤端延遲30s斷臍。胎兒娩出后將其置低于子宮平面的產(chǎn)婦雙腿處，主刀醫(yī)生先用組織鉗夾子宮兩側(cè)閉合血管，臺上醫(yī)護配合初步處理新生兒，清理呼吸道，洗耳球吸羊水，干紗布擦干，新生兒啼哭，距娩出約30s，近胎盤端立即斷臍，交給巡回護士，新生兒Apgar評分良好，60s內(nèi)將臍帶遠端抬高，臍靜脈血自體灌輸，血液入新生兒體內(nèi)，臍血管閉鎖，平整上臍帶夾夾殘端，盡量貼近臍輪部。臍帶殘端處理方法同對照組。

1.3 評價指標 參考王惠娟等［6］研究新生兒出生后10min內(nèi)心率、SpO2情況評價良好和差。正常新生兒心率在出生后逐漸上升，至160次／min的中位數(shù)時間為5 min，隨后趨于平穩(wěn)，此類新生兒為良好，反之為差。正常新生兒SpO2上升至90%的中位數(shù)時間為5 min，此時能維持在90%～100%為良好，＜90%為差。觀察兩組新生兒臍帶殘端干燥情況，臍炎發(fā)生情況，臍帶殘端脫落時間，血清膽紅素情況。臍帶殘端創(chuàng)面在2d 內(nèi)干燥，無滲血滲液為良好；殘端正常在7d內(nèi)脫落，超過7d為異常；新生兒臍炎表現(xiàn)局部紅腫，有滲血滲液，有異味，臍部細菌培養(yǎng)陽性。新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后7 d 內(nèi)血清膽紅素＞221μmol／L已達到光療指征為異常［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用x2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒臍帶殘端情況及殘端脫落時間比較 見表1。

表1 兩組新生兒臍帶殘端情況及殘端脫落時間比較

2.2 兩組新生兒相關(guān)指標比較 見表2。

表2 兩組新生兒相關(guān)指標比較

3 討 論

3.1 排空臍帶內(nèi)血液可促進臍部干燥脫落 良好的胎盤循環(huán)是以充分的血液供應(yīng)和粗直的臍帶為基本條件的，沒有經(jīng)歷產(chǎn)道擠壓，剖宮產(chǎn)新生兒出生后臍帶血液還非常充盈，立即斷臍浪費臍血影響脫落，排空殘存臍帶內(nèi)血液可促進臍部愈合。對照組傳統(tǒng)臍帶處理法，殘留臍帶中動、靜脈殘存的血液多，臍帶華通氏管水分多，使臍帶在自然壞死脫落過程中炎性血性分泌物產(chǎn)生多，干燥脫落時間長，血液還是細菌良好的培養(yǎng)基，易導(dǎo)致臍炎的發(fā)生。觀察組采取剖宮產(chǎn)近胎盤端延遲30s斷臍，使臍靜脈內(nèi)的血液全部回輸?shù)叫律鷥后w內(nèi)后再斷臍殘端，結(jié)果證實臍帶殘端良好100%，殘端脫落時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義，符合國內(nèi)對晚斷臍促進臍帶殘端早期脫落的研究［8－9］。

3.2 剖宮產(chǎn)新生兒獲得胎盤血液灌輸對心肺相關(guān)指標的影響 初生新生兒在啼哭后建立第一次肺擴張，初建的肺循環(huán)要消耗循環(huán)血量的45%，獨立呼吸、啼哭、活動、泌尿、維持體溫等都要消耗能量，都需要通過胎兒期獲得的血液灌注短期內(nèi)給新生兒供能［10－11］。常規(guī)快速斷臍會立即切斷胎盤輸血，剖宮產(chǎn)延遲斷臍回輸臍血后的新生兒，其臍帶內(nèi)豐富血氧可以得到延續(xù)供應(yīng)，剛好彌補未經(jīng)產(chǎn)道擠壓的弊端，幫助從胎兒向新生兒過渡。本研究兩組新生兒在心率和SpO2方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，但也未增加高膽紅素血癥發(fā)生，且已有研究證實晚斷臍獲得胎盤血液灌輸可降低新生兒貧血發(fā)生［10－11］。可見，適當延遲斷臍對剖宮產(chǎn)新生兒具有安全性和實用性。

3.3 剖宮產(chǎn)斷臍延遲30s臨床應(yīng)用特點和展望 剖宮產(chǎn)不同于自然分娩，子宮切口要求在新生兒出生后盡快縫合以恢復(fù)子宮收縮極性，因此剖宮產(chǎn)新生兒延遲斷臍的研究應(yīng)以不干擾正常手術(shù)進程，不影響處理子宮切口為原則。本研究改進剖宮產(chǎn)新生兒的斷臍時機和模式，于近胎盤端延遲30s斷臍，在短短黃金30s內(nèi)促進有效臍血自體回輸。這一時間必須保證胎盤臍帶高胎兒低，形成高低壓力差，并隨新生兒啼哭使中心靜脈壓驟降形成對臍靜脈的單向抽吸，且手術(shù)臺上醫(yī)護人員同期完成清理新生兒呼吸道和初步擦干，鉗夾子宮兩側(cè)宮壁組織，再剪斷臍帶，不影響手術(shù)和新生兒窒息復(fù)蘇。如新生兒出生時狀況不好，臍帶還可作為搶救時臍靜脈穿刺給藥、輸液擴容的天然重要通道。實際工作中碰到延遲30s后臍帶血流還十分充盈，因此保留盡可能長的臍帶在新生兒端，借重力和臍帶搏動繼續(xù)回輸臍帶內(nèi)血液，直至臍靜脈完全干癟斷臍，如此既回輸臍血又促進臍殘端愈合。當然，剖宮產(chǎn)中正常新生兒或窒息兒的不同，適宜的臍帶護理方法也有差異，提倡在臍帶護理中遵循自然規(guī)律［12］，探尋更安全、更方便、更適合剖宮產(chǎn)母嬰的方式仍是今后努力研究的方向。

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