基于PDCA構建專病模板為導向的CAP患者病情嚴重程度評估體系

[摘要]"目的"探討以專病病歷為導向聯合戴明環（plan-do-check-act，PDCA）循環構建社區獲得性肺炎（community"acquired"pneumonia，CAP）患者病情嚴重程度評估體系。方法"選取2022年1月至12月舟山醫院呼吸與危重癥醫學科入院主診斷為CAP的322例住院患者病歷，其中PDCA實施前2022年1月至6月CAP患者162例，PDCA實施后2022年7月至12月CAP患者160例。比較PDCA實施前后CAP病情嚴重程度評估率及平均住院日、人均住院費用變化。結果"PDCA實施后，科室CAP患者肺炎嚴重程度指數（pneumonia"severity"index，PSI）評估率明顯高于實施前，平均住院日低于實施前，人均住院費用低于實施前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論"基于PDCA的專病病歷導向CAP患者病情嚴重程度評價體系可提高CAP患者病情嚴重程度評估率，早期識別重癥肺炎，有助于降低CAP患者平均住院日及人均住院費用，減輕患者醫療負擔，提高患者滿意度。

[關鍵詞]"專病病歷；PDCA；社區獲得性肺炎；肺炎嚴重指數

[中圖分類號]"R563.9""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.021

社區獲得性肺炎（community-acquired"pneumonia，CAP）病情嚴重程度評估可反映醫療機構對CAP"患者住院指征把握能力及對醫療資源的管理能力，是醫療質控的一項重要參數。2023年國家醫療質量安全改進目標的通知中2022年、2023年呼吸內科專業質控改進目標均為提高住院CAP患者病情嚴重程度評估率[1-2]。本研究旨在通過呼吸與危重癥醫學科以專病病歷為導向聯合PDCA循環管理法分析住院CAP患者病情嚴重程度評估率，降低CAP患者平均住院日及人均住院費用情況。

1""資料與方法

1.1""資料選取

運用醫院住院管理系統（hospital"information"system，HIS）統計2022年1月至12月舟山醫院呼吸與危重癥醫學科入院主診斷為CAP的322例住院患者的病歷資料，其中PDCA實施前2022年1月至6月CAP患者162例，PDCA實施后2022年7月至12月CAP患者160例。

1.2""研究方法

成立質量持續改進小組，組織項目組成員召開會議，采用頭腦風暴的形式分析原因得出2022年1月至6月科室CAP患者病情嚴重程度評估低的主要原因：①科室無CAP患者病情嚴重程度評估管理流程；②肺炎嚴重程度指數（pneumonia"severity"index，PSI）評分量表操作復雜；③醫師認知不到位；④科室無督查及反饋；⑤評估量表未納入HIS系統。根據5個主要原因，科室修訂CAP患者病情嚴重程度評估管理制度，組織召開會議，制定下一步的改進策略，明確項目組成員各項工作的分工及完成時間。①建立CAP專病病歷模板：改造通用入院記錄書寫模板，增設病歷半結構化錄入單元及專科查體。"""②結構化病歷特點書寫，增加病情嚴重程度評估項目：PSI評分及風險分層，臨床醫生對初步診斷CAP患者僅需創建PSI評分表，在表單內逐一勾選選項，系統自動統分及危險分層，評估結果可同步到首程。③構建科室PSI評估三級管理模式：一級醫師評估，二級醫師審核，三級醫師督查。全科室分層次再次學習《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》[3]及PSI評估量表，學習后科室內組織考核過關。主治醫師、住院醫師是診療過程中重要評估人員，確保每個人對PSI評估表同質化評估。入科教育中將PSI評估量表作為一項重要培訓及考核內容。④CAP患者病情嚴重程度評估管理程序：細化CAP臨床路徑，對入院第一天新增PSI量表評估的醫囑。統一CAP患者PSI量表評估的時間節點：按首程書寫時效性，對入院主診斷為CAP患者選擇CAP專病模板書寫，8h內完成PSI評分，要求“應評盡評”；醫療組長或上級醫師在48h審核PSI評分情況。住院期間修正診斷為CAP患者應在修正診斷24h內完成PSI"評分。每月從病歷系統中查詢當月出院主診斷為CAP及PSI評分量表患者明細及數量，統計CAP患者PSI病情嚴重程度評估率，摘抄對“應評未評”患者信息及醫療組，反饋到科室每一位醫生，整改落實到醫療組長。

1.3""觀察指標

比較PDCA循環法實施前后每月出院CAP患者病情嚴重程度評估率及平均住院日、人均住院費用。CAP患者病情嚴重程度評估率=PSI量表評估的病情嚴重程度的CAP出院患者數/同期CAP出院患者數×100%。

1.4""統計學方法

采用SPSS"22.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

PDCA實施后CAP患者病情嚴重程度評估率為69.38%高于PDCA實施前14.19%（Plt;0.001）。PDCA實施后CAP患者平均住院天數及人均住院費用均低于PDCA實施前（Plt;0.05）。

3""討論

CAP是全球第三大致死原因，是最常見的感染性疾病之一，也是本科室住院患者疾病的重要構成比，發病率隨年齡增高及合并癥存在而升高；成人CAP死亡率與患者年齡和疾病嚴重程度相關。40～60歲人群中肺炎死亡率不到5/10萬人年（person-year，PY），而在≥85歲人群中達819.87/10萬PY[2]。隨著社會人口老齡化、多種合并癥、免疫抑制性疾病患者增加及抗菌藥物耐藥性多方面的因素，導致患者住院、重癥及死亡的風險增加。因此針對不同患者，臨床醫生盡早開展CAP病情嚴重程度評估、及時甄別重癥風險患者，對確保醫療安全有重要的意義[3]。本研究選擇PSI評分評估住院患者CAP病情嚴重程度。研究表明PSI評分標準可有效幫助醫生評估"CAP"患者的嚴重程度和病死率[4-7]。

CAP是呼吸科常見診療疾病，在臨床診療指南中推薦多項評估方法。臨床醫生多根據個人經驗選擇評估方法及確定評估節點，評估多在上級醫師查房過程中對疾病嚴重程度的分析，且未強制要求記錄在病歷中，傳統通用性病歷無法滿足數據的抓取及精細化管理的要求[8-11]。專病病歷在電子病歷發展過程中，可提高臨床病歷書寫的效率和規范性，在醫療管理、質控方面有巨大的優勢[12-13]。半結構化專病病歷是實現該疾病同質化評估及診療信息數據采集的重要前提[8]。在原有通用病歷模板嵌入CAP的專科信息、病情嚴重程度評估PSI量表及危險分級。既保證電子病歷原有的完整性，又增加專科專病特色，同時充分利用HIS對數據的抓取及統計，便于CAP患者病情嚴重程度評估率監測[9]。專病模板可結合臨床最新的診療指南、規范及國外的最新研究進展，將診療方向及評估內容戰略性整合到病歷模板，并充分利用專病模板結構化、半結構化錄入單元的設置，可將要求性強、需要控制性的指標及評估內容設置為結構化單元，將體現個性化的內容半結構化、開放單元[14]。因此，良好設計的專病模板既可滿足臨床病歷個性化書寫需求，又可規范專病病歷書寫重癥肺炎早期識別的完整性、準確性，可控制性抓取質控指標，便于精細化管理及科研數據的提取[15-16]。專病模板對單病種質量管理與病種科研數據的分析具有重要意義[17]。

本研究采用呼吸與危重癥醫學科、信息處學科合作聯合PDCA管理模式，改進效果顯著。引入專病病歷實施后，科室CAP病情嚴重程度評估率明顯升高，差異有統計學意義。以專病病歷為導向聯合PDCA實施后，規范了醫生CAP的診療行為，有助于盡早識別重癥，積極處置，可降低危重癥進展的風險；對于輕者，經治療后達到出院標準可盡早出院，有助于降低患者平均住院日及人均費用，利于提高醫院管理效率和運行效率。

綜上，以專病病歷為導向聯合PDCA，引導臨床醫生規范病歷書寫及對住院CAP患者病情嚴重程度早期評估，可提高對疾病的認知水平，特別對重癥肺炎的早期識別，可作為保障CAP嚴重程度評估的良好機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–26）

（修回日期：2024–11–21）