髓核摘除體積對腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術效果的影響

姜波

河南新鄉市中心醫院骨二科 新鄉 453000

腰椎間盤突出癥的治療原則為摘除髓核組織，緩解神經壓迫癥狀。經椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥，術后并發癥發生率低，效果滿意。隨著手術技術和器械的不斷改進，經椎間孔鏡手術的適應證由椎間盤突出髓核摘除逐漸發展至關節突切除、椎間孔成形術、側隱窩狹窄減壓術等［1-2］。但術中摘除髓核組織體積對腰椎間盤突出癥手術效果的影響尚存在爭議，本文通過分析不同髓核摘除體積與腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術效果的關系，旨在探討不同髓核摘除體積對手術效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 -01—2014 -07 間86例在我科接受椎間孔鏡下髓核摘除術的腰椎間盤突出癥患者。均以腰痛、下肢脹痛、肢體麻木、乏力、跛行、腰部叩擊痛、放射性疼痛、肌力、皮膚感覺及跟腱反射減弱，直腿抬高試驗陽性等為主要癥狀。影像學檢查符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［3］。術前經保守治療4 周以上癥狀無改變，或好轉不顯著。術中X 線發現椎間盤纖維環破裂。排除標準:椎間盤結核、炎癥，復發性腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫、廣泛性椎管狹窄，合并心肺功能不全、肝腎衰竭、凝血功能異常、慢性炎癥疾病、精神性疾病患者及具有手術禁忌證的患者。根據術中髓核摘除體積的差異將患者分為2 組，各43例。A 組中男20例，女23例;年齡25～61 歲，平均41.61歲。病程3個月～11 a，平均5.91 a。L4～535例，L68例。左側19例，右側24例。B 組中男19例，女24例;年齡25～60 歲，平均41.56 歲。病程3個月～10 a，平均5.78 a。L4～534例，L69例。左側20例，右側23例。2 組患者的性別、年齡、病程、腰椎病變節段等比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 均采用德國Joimax 生產的經椎間孔內鏡脊柱系統實施椎間孔鏡下髓核摘除術手術。患者取俯臥位，X 光機監視下明確定位線和穿刺位置，1%利多卡因浸潤麻醉滿意后，采用18 號帶導絲穿刺針于靶點，正側位C 臂X 線機透視確保穿刺節段和位置滿意后，采用0.1%亞甲藍行椎間盤染色。撤出穿刺針留置導絲，并于穿刺點位置行8 mm 切口。沿著留置導絲方向置入引導桿(直徑2 mm)直至靶點。置入擴張管、工作通道和連接椎間孔鏡，摘除向外突出的髓核組織。A 組術中摘除的髓核平均體積為5 cm3，B 組為3 cm3。確保患者患側肢體感覺、運動正常，并詢問患側肢體癥狀。直腿抬高試驗陰性后撤出工作通道和椎間孔鏡。撤出前徹底沖洗手術區域，同時局部注射地塞米松、利多卡因，預防發生水腫。無菌敷貼覆蓋切口。術后早期輔助患者行踝泵練習，術后2 d 鼓勵患者進行坐立康復訓練。根據患者病情狀況鼓勵患者早期下地訓練，并復查X 線，術后10 d 出院，定期隨訪。

1.3 觀察指標 比較2 組患者手術效果、手術時間、術中出血量、住院時間、VAS 評分、ODI 指數、LCI 指數和椎間隙高度等情況間的差異。

1.3.1 髓核摘除體積測量 手術期間測量并記錄髓核摘除體積，髓核摘除體積的測量由同一手術者完成，在手術室恒溫20℃環境下采用滴管吸取生理鹽水懸空垂直滴入10 mL 量筒中，記錄讀數V1，術中摘除髓核組織記錄讀數V2，摘髓核除體積=V2 -V1。

1.3.2 治療效果 采用改良MacNab 臨床療效評定標準［4］。優:癥狀消失，不影響正常的工作和生活。良:癥狀明顯減輕，但日常活動輕度受限，對日常生活工作影響不大。一般:癥狀減輕，但日常活動受限，對日常生活的工作有一定影響。差:手術前后癥狀無改變，甚至嚴重惡化。

1.3.3 腰背部和患側下肢疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)［5］。0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛，分值越小，疼痛程度越低。

1.3.4 功能障礙指數(ODI) 采用Oswestry 功能障礙指數問卷表［6］，問卷內容包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐站、睡眠、旅游等方面的內容，總分值0～50 分，計分方法為實際得分/50 × 100%，分值越高，功能障礙程度越重。腰椎曲度指數(LCI):L1 后上角和L5 腰椎后下角聯合直線，距離記為D1，L1～4 后下角與直線的垂直距離分別記為d1、d2、d3、d4，LCI =(d1 +d2 +d3 +d4)/D1 ×100%。椎間隙高度:即椎體與椎體間的距離，計算均值。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS18.0 統計軟件進行分析，2 組間的計量資料采用t 檢驗，采用(±s)表示，組間計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術效果比較 2 組患者優良率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2 組患者MacNab 評定結果比較

2.2 2 組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較 2 組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 2 組患者手術時間、術中出血量和住院時間的比較

2.3 2 組患者手術前后VAS 評分的比較 2 組患者術前、術后不同時間段VAS 評分比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但術后1、3、5 d 的VAS 評分均明顯低于手術前，手術前后比較差異具有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2 組患者手術前后VAS 評分的比較

2.4 2 組患者手術前后ODI 指數、LCI 指數和椎間隙高度的比較 2 組患者ODI 指數、LCI 指數和椎間隙高度比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。手術后ODI 指數明顯低于手術前，手術前后比較差異具有統計學意義(P ＜0.05)。而LCI 指數和椎間隙高度的手術前后比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表4 2 組患者手術前后ODI 指數、LCI 指數和椎間隙高度的比較

3 討論

腰椎間盤突出癥的疼痛發生原因主要是神經壓迫、自身免疫反應、炎癥刺激等，經內科保守治療后約10%患者仍需進一步手術治療［7］。椎間孔鏡手術應用椎間孔鏡、脊柱微創手術醫療器械、成像儀器和圖像處理技術組成的經椎間孔內鏡脊柱系統(transforaminal endoscoPic spine system，THESSYS)。椎間孔鏡通過椎間盤突出病變部位的直接精準定位，直視下摘除腰椎脫出的髓核組織，有助于緩解患者腰背部疼痛和患側下肢的疼痛麻木等神經壓迫癥狀，同時改善功能障礙程度［8-9］。椎間孔鏡椎間孔成形術有助于保留腰椎纖維環的完整性，避免腰椎曲度大幅度改變和椎間隙高度大量丟失。椎間孔鏡微創手術中能清楚顯示椎管內具體狀況［10］，但對于術中髓核組織摘除體積大小尚無確切標準，開放性手術要求徹底摘除髓核組織，但椎間盤內髓核是否需要徹底摘除，“新鮮”和“成熟”髓核組織的摘除標準有待于進一步研究。

本組平均髓核術中摘除體積為5 cm3和3 cm3的2 組患者手術優良率、手術時間、術中出血量、住院時間、VAS、ODI、LCI 和椎間隙高度比較差異不明顯，但全部患者患者術后1、3、5 d 均VAS評分均明顯較手術前明顯改善，術后功能障礙程度明顯改善，且手術對腰椎曲度全和椎間隙高度幾乎無影響。因此，椎間孔鏡下髓核摘除手術治療腰椎間盤突出癥，在不改變腰椎曲度全和椎間隙高度的基礎上，明顯改善患者術后腰背部疼痛和患側下肢疼痛程度，但術中髓核摘除體積對手術效果無明顯影響，與文獻報道結果［11］相一致。因此，在腰椎間盤突出癥椎間孔鏡輔助下髓核摘除術中遵循摘除“退變成熟”或游離狀態下的髓核組織，對于“新鮮”髓核組織可保留。手術操作重點要求解除神經壓迫的同時盡量避免對神經根的擠壓、牽拉和撥動等神經損傷性操作。此外，髓核摘除術后由于重力作用下造成椎間盤纖維環和髓核壓力增強，容易形成局部壓力差，造成椎間隙高度的降低，但椎間孔鏡手術導致腰椎曲度和椎間隙高度的輕度改變可能與椎間盤正常解剖結構破壞造成的，與摘除的髓核組織體積無明顯相關性［12］。本研究術前術后腰椎曲度和椎間隙高度無明顯差異同樣證實上述觀點。因此，椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者手術效果滿意，可明顯改善患者腰背部、下肢疼痛程度，改善其功能障礙程度，但摘除髓核體積對手術效果無明顯影響。

［1］王福兵，彭慶輝，馬大年.椎間孔鏡輔助腰椎間盤突出癥髓核摘除術的療效［J］.江蘇醫藥，2014，40(4):482 -483.

［2］孫根文，塔依爾·阿不都哈德爾. 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎病變的研究進展［J］. 中國矯形外科雜志，2014，22(5):422 -425.

［3］楚磊，晏錚劍，陳亮，等. 不同體位下經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(2):166 -167.

［4］趙采花，湯遜，史志江，等. 經皮椎間孔鏡與椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效對比［J］. 中國疼痛醫學雜志，2014，16(1):60 -63.

［5］王東，聶遠，蔣代國.椎間孔鏡下射頻消融治療椎旁骨轉移瘤患者頑固性疼痛的療效觀察［J］.中華醫學雜志，2013，93(29):2 321 -2 323.

［6］何春軍，陳浩樑，賴以毅，等. 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效［J］.實用醫學雜志，2013，29(17):2 863 -2 865.

［7］金鐘，雷光虎，梁冰，等. 經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥［J］.中國疼痛醫學雜志，2013，15(7):446 -446.

［8］Yun-Tao Wang，Xiao -Tao Wu，Hui Chen，et al. Endoscopy-assisted posterior lumbar interbody fusion in a single segment［J］. Journal of Clinical Neuroscience，2014，21(2):287 -292.

［9］Lei Pan，Peifang Zhang，Qingshui Yin. Comparison of tissue damages caused by endoscopic lumbar discectomy and traditional lumbar discectomy:A randomised controlled trial［J］.International Journal of Surgery，2014，12(5):534 -537.

［10］Said G. Osman.Endoscopic transforaminal decompression，interbody fusion，and percutaneous pedicle screw implantation of the lumbar spine:A case series report［J］. The International Journal of Spine Surgery，2012，6(1):157 -166.

［11］李鵬飛，賈楠，張旭，等.腰椎側后路椎間孔鏡術中髓核摘除體積與療效的關系研究［J］. 中國修復重建外科雜志，2014，28(7):865 -870.

［12］蒲小兵，周強.椎間盤鏡下髓核摘除術治療伴有Modic 改變的腰椎間盤突出癥［J］. 臨床骨科雜志，2014，17(2):134 -136.