二次電切術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的臨床價(jià)值

吳鋒 金曉武 凡金虎

江蘇泰州第三人民醫(yī)院泌尿外科 泰州225321

膀胱癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中70%～80%為非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，其具有高復(fù)發(fā)、多變化的特點(diǎn)，易進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌［1］。目前，尿道電切術(shù)仍是治療非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的首選術(shù)式［2］。有報(bào)道［3］，首次電切術(shù)完成后約有15.2%～74.9%的腫瘤殘存，且腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%［4］，因此臨床上開(kāi)始嘗試對(duì)非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌患者進(jìn)行二次電切，以獲得更好的手術(shù)療效。2004 -01—2013 -01 間，我們對(duì)60例非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌患者均給予尿道電切術(shù)，其中30例行二次電切術(shù)。現(xiàn)將復(fù)發(fā)情況和首次電切與二次電切的病理結(jié)果進(jìn)行比較，以探討非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌二次電切術(shù)的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前行膀胱鏡活檢，并經(jīng)膀胱尿路上皮癌電切術(shù)后病理檢查，確診為非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌。(2)所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(2)病理資料無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤分級(jí)、分期者。(3)臨床資料不完整的病例。(4)首次因腫瘤過(guò)大或閉孔反射等原因未能完全切除肉眼腫瘤的患者。(5)有手術(shù)或膀胱灌注化療禁忌證的患者。(6)隨訪記錄不完整者。隨機(jī)分為2 組，各30例。觀察組中男21例，女9例;年齡(50.1 ±5.7)歲。根據(jù)2002年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期:Ta 4例，T126例。對(duì)照組中男22例，女8例;年齡(48.7 ±7.5)歲。Ta 5例，T125例。2 組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉，取膀胱截石位。采用德國(guó)Storz 電切鏡進(jìn)行電切手術(shù)。觀察腫瘤部位、數(shù)量、范圍等［5］。電切部位為帶蒂腫瘤瘤體、基底，切至深肌層，邊緣至腫瘤周圍2cm 正常黏膜。切除后檢查創(chuàng)面，進(jìn)行止血處理。腫瘤瘤體、帶蒂基底部及邊緣組織單獨(dú)取樣送檢。手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿管，選擇性沖洗膀胱 術(shù)后24 h 內(nèi)行表阿霉素(艾達(dá)生)40 mg 膀胱灌注，導(dǎo)尿管于術(shù)后7d 內(nèi)拔除。觀察組于首次電切術(shù)后4～6 周再行電切，手術(shù)方法同首次電切術(shù)。徹底清除首次手術(shù)瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，并行病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)膀胱灌注，所有患者每3個(gè)月進(jìn)行1 次膀胱鏡復(fù)檢，隨訪18個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組復(fù)發(fā)狀況比較 觀察組復(fù)發(fā)4例(13.3%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間(6.3 ±1.2)個(gè)月，其中原電切部位復(fù)發(fā)1例(3.3%)，其他部位復(fù)發(fā)3例(10.0%)，單發(fā)1例，多發(fā)2例;對(duì)照組復(fù)發(fā)13例(43.3%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間(2.4 ±0.9)個(gè)月，其中原電切部位復(fù)發(fā)7例(23.3%)，其他部位復(fù)發(fā)6例(20.0%)，單發(fā)4例，多發(fā)2例。2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者復(fù)發(fā)狀況比較［例數(shù)(%)］

2.2 觀察組初次電切與二次電切的病理結(jié)果比較 觀察組初次電切 的 病 理 結(jié) 果 顯 示，Ta 期4例(13.3%)，T1期26例(86.7%)。二次電切病理結(jié)果為Ta 期2例(6.7%)，T1期19例(63.3%)，T2期9例(30.0%)。1例Ta 期升為T1期，1例Ta 期升為T2期，8例T1期升為T2期。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組初次電切與二次電切的病理結(jié)果比較

3 討論

非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌是膀胱癌的主要病理類型，主要依靠電切術(shù)進(jìn)行治療［6］。臨床發(fā)現(xiàn)，電切術(shù)普遍存在復(fù)發(fā)率高、病理分期被低估等問(wèn)題［7］。由于非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌易進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，病理分期的錯(cuò)誤判斷常導(dǎo)致手術(shù)效果不盡人意，故在首次電切術(shù)后實(shí)施二次電切，可避免腫瘤殘存，降低復(fù)發(fā)率［8］。

本研究觀察組的復(fù)發(fā)率為13.3%，對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為43.3%，表明二次電切能夠有效降低非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的治療效果優(yōu)于首次電切，能夠更徹底切除腫瘤，清除殘余腫瘤，有效避免腫瘤復(fù)發(fā)［9］。觀察組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為(6.3 ±1.2)個(gè)月，對(duì)照為(2.4 ±0.9)個(gè)月，提示二次電切可以改善無(wú)復(fù)發(fā)生存率，可能與殘余腫瘤被二次電切徹底清除后降低腫瘤負(fù)荷，可提高膀胱灌注效果有關(guān)。通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)部位的統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)二次電切后，原電切部位的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，這是因二次電切主要清除首次手術(shù)瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，腫瘤切除更徹底［10］。觀察組的二次電切完成后，我們對(duì)該組患者首次電切及二次電切的病理結(jié)果進(jìn)行了比較。首次電切的病理結(jié)果顯示，30例患者中有4例Ta 期，26例T1期，但二次電切病理結(jié)果顯示30例患者中有2例Ta 期，19例T1期，以及9例T2期。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，首次電切的1例Ta期患者升為T1期，1例Ta 期患者升為T2期，8例T1期患者升為T2期。經(jīng)過(guò)二次電切后，50.0%的Ta期及30.8%的T1期膀胱癌出現(xiàn)分期上升現(xiàn)象。這種病理分期低估產(chǎn)生的原因可能是:(1)手術(shù)過(guò)程中電切儀器對(duì)組織樣本造成不可逆損害。(2)組織樣本中的肌層缺失，導(dǎo)致肌層浸潤(rùn)被遺漏，造成術(shù)式選擇錯(cuò)誤［11］。因此，我們認(rèn)在對(duì)非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌患者進(jìn)行電切術(shù)后，尤其對(duì)于T1或高級(jí)別、標(biāo)本未見(jiàn)到肌層及未徹底清除(大腫瘤直徑＞3cm)或多發(fā)性腫瘤。有必要在4～6 周內(nèi)進(jìn)行二次電切，價(jià)值更大。

臨床實(shí)踐證明，非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的病理分期低估，除電切儀器、肌層缺失的因素外，還與腫瘤位置、數(shù)目、范圍及手術(shù)實(shí)施者的臨床經(jīng)驗(yàn)［12］密切相關(guān)。二次電切能夠在初次手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步清除原電切部位的殘存腫瘤，修正一部分的病例分期錯(cuò)誤［13］。我們通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)及隨訪，證明二次電切術(shù)能夠有效降低非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)糾正病理結(jié)果具有重要臨床價(jià)值。但由于本研究樣本小、隨訪時(shí)間短不足，還需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步完善。

［1］程波，張海芳，黃連飴，等.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后再電切的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(2):183-185.

［2］徐鋒，韓從輝，邢瀟瀟，等. 非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌二次電切術(shù)的臨床療效及意義［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(1):45 -47.

［3］高平，趙玉保，郝海峰，等. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤二次電切術(shù)的臨床意義［J］.中國(guó)藥物與臨床，2013，13(7):925 -927.

［4］陳興屹，溫機(jī)靈，陳衛(wèi)華，等. 高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌二次經(jīng)尿道電切治療體會(huì)［J］. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(1):89 -91.

［5］Babjum，Osterline W，Sylvesterr，et al. EAU guidelines on non- muscle - invasive umthelial carcinoma 0f the bladder［J］. Enr Urol，2011，59:997 -1 008.

［6］許曉文，沈志杰，徐耀庭，等.非肌層浸潤(rùn)膀胱癌術(shù)后再電切的臨床意義［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(3):271-272，276.

［7］吳衛(wèi)星.經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的意義探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，(6):29 -30，31.

［8］胥金斌，徐建林，邵建中，等. 經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的臨床研究［J］. 臨床外科雜志，2013，21(2):103 -105.

［9］李成龍，祝恒成.二次電切對(duì)T1G3 期膀胱腫瘤療效影響的回顧性分析［J］. 臨床泌尿外科雜志，2011，26(10):745 -746，749.

［10］侍曉辰，陳群. 經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的意義研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(32):3 708 -3 710.

［11］黃潔夫，湛海倫，楊飛，等. 初次TURBt 術(shù)后病理分期低估原因的分析及處理策略［J］. 中華泌尿外科雜志，2012，33(6):434 -438.

［12］Msriappan P，Zaehou A，Grigor K . Detrusor muscle in the first，apparently complete transnrethral resection of bladder tumourspecimen is a surrogate marker of resection quality，predicts risk of early recurrence，and is dependent on operator experience［J］. Eur Urol，2010，57:843 -849.

［13］劉安，郭亞雄，高旭，等.經(jīng)尿道二次電切術(shù)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(20):4 -6.