簡論醫(yī)療檔案管理信息化存在的問題及對策

段娜

摘 要：傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理受到人力因素和硬件設(shè)施配置等條件的限制較深，導(dǎo)致管理效能低下，成本較高，不利于醫(yī)療檔案在醫(yī)院全面管理、疾病預(yù)防及人群保健、病理藥理科學(xué)研究等方面更有力的發(fā)揮作用。對醫(yī)療檔案實行信息化管理，既克服了傳統(tǒng)管理模式存在的弊端，又提高了醫(yī)療檔案在醫(yī)療領(lǐng)域的重要程度。文中對我國醫(yī)療檔案管理信息化的發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題進行了剖析，同時提出對策建議供醫(yī)療檔案管理相關(guān)工作者參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化；對策建議

醫(yī)療檔案管理在醫(yī)療領(lǐng)域扮演著相當重要的角色。在提高醫(yī)院全面管理、疾病預(yù)防及人群保健、病理藥理科學(xué)研究、降低和杜絕醫(yī)療事故、維護患者切身權(quán)益等方面有著重要意義。隨著眾多領(lǐng)域的科技成果不斷涌現(xiàn)，我國醫(yī)療檔案事業(yè)在新形勢下面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，民眾自我保健意識的提高、醫(yī)患關(guān)系的規(guī)范協(xié)調(diào)、深化醫(yī)療體制的創(chuàng)新改革、醫(yī)療檔案信息量的急劇增長等因素直接沖擊著傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式，提高醫(yī)療檔案管理的信息化水平已變得刻不容緩。

1 醫(yī)療檔案管理信息化的系統(tǒng)概念

醫(yī)療檔案管理是指針對病歷檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、健康檔案等資料進行的活動。具體工作涉及檔案收集、檔案整理、檔案內(nèi)容鑒定、檔案庫保管、檔案庫編訂目錄和條目檢索、歸類統(tǒng)計、實時編輯和研究等環(huán)節(jié)。

醫(yī)療檔案管理信息化，是指充分認知現(xiàn)代信息技術(shù)，積極運用新技術(shù)貫徹執(zhí)行有關(guān)檔案管理機構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃部署，全面的對醫(yī)療檔案信息進行篩選、合并、分類等現(xiàn)代化處理，為醫(yī)療工作和社會發(fā)展提供便捷有利的服務(wù)。

在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)，對醫(yī)療檔案的概念針對管理的資料范圍呈現(xiàn)出廣義和狹義兩個范疇。狹義義的醫(yī)療檔案特指由醫(yī)務(wù)人員在施行專業(yè)醫(yī)療工作的過程中所產(chǎn)生的文件，包括手寫藥方、病例證明類文檔、透視影像、心電圖等圖表、實驗用切片報告等，涉及的內(nèi)容含醫(yī)務(wù)人員對就診者進行詢問、體檢、設(shè)備普查、病因分析、病理診斷、治療方案、護理手續(xù)等。醫(yī)療檔案的資料必然是經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT設(shè)立的檔案管理人員通過收集、整理、加工后形成的，具有學(xué)科專業(yè)性、科學(xué)邏輯性、真實可靠性。

廣義醫(yī)療檔案的概念除了病歷檔案外，它還包括醫(yī)療設(shè)備相關(guān)資料、社保人員健康檔案、保險檔案、醫(yī)療學(xué)術(shù)科研資料及成果檔案和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定檔案等。

2 醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療檔案管理的信息化對于提高醫(yī)院管理水平、維護醫(yī)患關(guān)系、保障公民健康有著重要的意義。目前西方發(fā)達國家的醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能化、小型化以及集成化進程已經(jīng)有更大的突破，經(jīng)過信息網(wǎng)絡(luò)與交換系統(tǒng)技術(shù)的開發(fā)利用，為民眾提高更加全面的醫(yī)療信息服務(wù)。我國醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)與西方發(fā)達國家比較，起步較晚，談不上全面發(fā)展。近些年國家從政策出臺、財政撥款、人力培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新等諸多方面加大對醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的扶持。包括醫(yī)療檔案管理在內(nèi)的醫(yī)療事業(yè)衛(wèi)生信息化建設(shè)，涵蓋建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫等方向。同步建立健全國家級、省級和地市級三級衛(wèi)生信息平臺網(wǎng)絡(luò)，以期達到系統(tǒng)化建設(shè)目標。

3 醫(yī)療檔案管理信息化過程中的問題

當前，我國醫(yī)療檔案管理信息化工作基礎(chǔ)較為薄弱，較之發(fā)達國家已經(jīng)在起點線上有所落后，在整體系統(tǒng)規(guī)劃執(zhí)行方面也顯得力不從心，整個事業(yè)各環(huán)節(jié)發(fā)展良莠不齊，信息化建設(shè)過程中存在許多問題。

3.1 缺乏系統(tǒng)創(chuàng)建性

目前，各地市衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療檔案信息化建設(shè)較為獨立且封閉，連續(xù)性和協(xié)調(diào)性差。居民往往在看病就醫(yī)的過程中，一旦當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)無法提供更權(quán)威更可靠的技術(shù)解決方案，就被迫到另選一家登門就診。但是醫(yī)療機構(gòu)的資料過渡、共享工作卻困擾著就醫(yī)人群。每換一次就醫(yī)機構(gòu)就需要重新開具掛號、診斷書等門診檔案，這樣不但花費了更多精力、財力，而且極易造成病情的惡化、失去對病情診斷和醫(yī)治的有利時間。

在醫(yī)療檔案事業(yè)的建設(shè)中，醫(yī)療檔案的臨床信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）等這些醫(yī)院信息系統(tǒng)，正緩慢地在各個醫(yī)療機構(gòu)更新建設(shè)。雖然建成使用后極大的提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，能夠?qū)崟r產(chǎn)生并且實時根據(jù)病情來調(diào)整診斷治療信息。但正因為各個醫(yī)療機構(gòu)的獨立性，他們很多業(yè)務(wù)開展都各自為政，醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)又是垂直建設(shè)的，使得醫(yī)療檔案在各個機構(gòu)形成了大量的信息重復(fù)冗余、整個信息庫堵塞堆積。

3.2 信息化設(shè)備資源閑置浪費

近年來國家加大各類支持和投入，促進各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好開展醫(yī)療衛(wèi)生管理、居民疾病預(yù)防保健、醫(yī)療現(xiàn)代化信息技術(shù)等工作。各級醫(yī)院雖然緊跟形勢，購買配備了各種網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，但有很多時候卻疏于使用和管理。這種現(xiàn)象可能由于缺乏專業(yè)技術(shù)人才，也未就職的醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)操作技能培訓(xùn)。責(zé)任心不強導(dǎo)致信息化設(shè)備功能沒有充分開發(fā)。眾多耗資較大的信息化設(shè)備只是用于簡單用于患者病程記錄的文檔和圖表制作。患者的就診過程、各種化驗透視結(jié)果的記錄分析整理并沒有充分利用網(wǎng)絡(luò)功能，更不會同相對權(quán)威和專業(yè)的大醫(yī)院建立醫(yī)療檔案信息共享，醫(yī)療設(shè)備信息技術(shù)形同虛設(shè)。

3.3 欠缺專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員首先需要有豐富的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，其次必須要對計算機網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)存在系統(tǒng)知識儲備，才能高效快捷的利用信息化醫(yī)療檔案管理平臺。而同時需要配置具備醫(yī)院管理、檔案管理等方面知識的專業(yè)人才投入到醫(yī)療檔案信息化管理中。與發(fā)達國家相比，我國在醫(yī)療信息化的投入較少，專業(yè)人才的需求比例也急劇上升。這樣的困境同發(fā)達國家作比較顯得難以啟齒，可以看到發(fā)達國家醫(yī)療機構(gòu)的外聘網(wǎng)絡(luò)技術(shù)員網(wǎng)絡(luò)編制水平、信息化水平也遠遠高于我國。

4 醫(yī)療檔案管理信息化過程中的問題

近幾年我國各行業(yè)推進信息化、數(shù)字化進程的速度正越來越快，我國醫(yī)療行業(yè)在不斷摸索中也在在醫(yī)療檔案管理方面訂立了一些標準：一是傳輸交換標準，應(yīng)該盡可能滿足機構(gòu)之間的資源信息共享；二是數(shù)據(jù)收集、存儲及處理標準，針對如何進行醫(yī)療檔案信息規(guī)范操作提出。但是這些標準僅僅在醫(yī)療檔案管理信息化過程中起到制度化約束作用，在具體實踐中我們應(yīng)從幾方面做出努力來改善目前的狀況。

4.1 通力協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享

各醫(yī)療機構(gòu)及其管理部門應(yīng)該摒棄門戶觀念，改善原來互相獨立自成一派的局面。推翻過去各建信息系統(tǒng)的模式。不然一方面因信息和工序的重復(fù)增加了建設(shè)成本，另一方面不同機構(gòu)間的自建系統(tǒng)可能版本和框架不一致，導(dǎo)致難以現(xiàn)實共享。醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療管理部門應(yīng)該加強合作，積極在統(tǒng)一標準下建立通用性較強的信息系統(tǒng)，互相汲取對方的建設(shè)特點和技術(shù)優(yōu)勢，盡快實現(xiàn)不同機構(gòu)或部門的醫(yī)療檔案信息能夠高效實時共享。

4.2 物盡其用，全面使用信息化設(shè)備

要想真正擺脫過去面對信息化設(shè)備空談不做的尷尬境地，應(yīng)該充分做到：一是要求醫(yī)療機構(gòu)及其管理部門要打破傳統(tǒng)觀念，與時俱進，除了應(yīng)用醫(yī)療檔案管理信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)輸入和查詢功能，更要充分利用信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能進行智能化管理。另一方面要專項培訓(xùn)，提高人員設(shè)備操作的技能素質(zhì)。

4.3 加大培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才力度

醫(yī)療機構(gòu)和管理部門要首先從內(nèi)部從業(yè)人員入手，積極調(diào)選業(yè)務(wù)突出，思想上進，接受能力好的醫(yī)務(wù)工作者，充分利用醫(yī)療系統(tǒng)已有的信息化設(shè)備培養(yǎng)更多懂得信息技術(shù)的人員。當然，目前很多醫(yī)院的新聘人員大多畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，較為熟悉醫(yī)學(xué)知識和整個醫(yī)院的管理流程，也能明白當前形勢下對更專業(yè)人才的需求程度。這些人就是醫(yī)療檔案信息共享建設(shè)的中堅力量，加強對這些人才的技術(shù)培訓(xùn)是醫(yī)院成功實現(xiàn)信息化的關(guān)鍵。

當然，筆者也建議在我國各類高校中增設(shè)醫(yī)療檔案信息化管理方面的課程，從起點開始就進行專業(yè)教育。國家及醫(yī)療機構(gòu)都需要重新面臨挑戰(zhàn)，加大對信息技術(shù)的軟硬件投資。

5 結(jié)語

我國醫(yī)療檔案管理事業(yè)正乘著國家對醫(yī)療信息化建設(shè)的扶持之勢，不斷加快信息化建設(shè)。將為我國醫(yī)療機構(gòu)間共享信息、提高醫(yī)院服務(wù)水平、維護公民健康、保障患者權(quán)益發(fā)揮重要作用，面對目前我國醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)也存在的不少問題。醫(yī)療機構(gòu)之間應(yīng)該從通力協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享；物盡其用，全面使用信息化設(shè)備；加大培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才力度等方面進一步加快我國醫(yī)療檔案管理信息化的建設(shè)。

參考文獻

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