不穩定型心絞痛患者聯合降脂治療對患者的影響

毛幼林等

[摘要] 目的 通過分析不穩定型心絞痛患者單用阿托伐他汀或者依折麥布聯合阿托伐他汀治療對總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（ LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（ HDLC）、前列環素（PGI2）、血栓素A2（TXA2）及C反應蛋白（CRP）的影響，了解依折麥布聯合阿托伐他汀治療對調脂、保護血管內皮功能及減輕炎性反應的效果。 方法 隨機選擇2012年6月—2014年6月186例不穩定型心絞痛患者進行單用阿托伐他汀治療（每晚口服阿托伐他汀20 mg）和聯合藥物治療（每晚口服阿托伐他汀20 mg和依折麥布10 mg）。觀察服藥前及服藥12周后的TC、TG、LDLC、HDLC、PGI2、TXA2及CRP的水平變化。 結果 兩組治療前TC、TG、LDLC、HDLC、PGI2、TXA2及CRP的水平無明顯差別。治療12周后與治療前比較，TC、TG、LDLC、TXA2明顯降低，HDLC及PGI2明顯升高；而聯合治療較單用阿托伐他汀治療的TC、TG、LDLC、TXA2降低更明顯HDLC及PGI2升高更明顯，差異有統計學意義，兩組患者均未出現嚴重毒副作用。 結論 依折麥布聯合阿托伐他汀治療能夠更加有效的發揮調脂、保護血管內皮功能及減輕炎性反應的作用，安全可靠。

[關鍵詞] 依折麥布；阿托伐他汀；不穩定型心絞痛；調脂；血管內皮功能；炎性反應

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0077-04

隨著生活方式的改變和老齡化社會的到來，冠心病不穩定型心絞痛的發病率逐年增高。血脂異常、斑塊的不穩定與血管內皮功能障礙[1]，是冠心病不穩定型心絞痛發生的危險因素。

他汀類藥物具有調脂作用，是目前應用最廣泛最有效的調脂藥物，降脂達標，主要是低密度脂蛋白（LDL-C）達標，是治療冠心病的核心策略[2]。另外，他汀類藥物還有改善血管內皮功能的作用，能明顯降低心腦血管事件發生率[3]。然而他汀類藥物劑量倍增后，其肝臟和肌肉毒性等風險也將明顯增加。單用他汀類藥物，很多患者血脂水平不能達到目標水平。

依折麥布是一種新型腸道膽固醇吸收抑制劑，依折麥布單藥使用或與他汀類聯合使用的降脂作用已得到廣泛證實[4]。依折麥布在降脂作用外，還具有抗炎作用，抗栓作用及改善血管內皮功能。他汀類藥物聯合依折麥布的降脂外作用也具有協同作用[5]，但目前對于降脂外作用研究很少。臨床上通過檢測血清前列環素、血栓素水平評價內皮功能、C反應蛋白評價炎癥反應已獲得廣泛應用。該研究選取2012年6月—2014年6月該院心內科住院治療的186例患者為研究對象，觀察兩藥聯用前后血脂、前列環素、血栓素及C反應蛋白水平的變化，旨在探討兩藥聯用對血脂、血管內皮功能及炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①入選標準： 隨機入選從2012年6月—2014年6月在該院心內科住院治療的186例患者，全部符合冠心病不穩定型心絞痛診斷標準[6]，其中男性108 例，平均年齡（59.45±9.5）歲，女性78例，平均年齡（61.4±7.3）歲。②排除標準： 甲狀腺功能異常、腎功能不全（血肌酐≥221 umol/L）、肝功能異常（丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶或膽紅素≥ 參考上限1.5 倍）、肌病/肌炎及對他汀類藥物及依折麥布過敏者。

1.2 方法

將186例患者隨機數字表分為常規治療組和依折麥布聯合治療組，其中常規治療組94例，每晚服用20 mg 阿托伐他汀（商品名：立普妥），聯合治療組92例，每晚服用20 mg 阿托伐他汀和10 mg 依折麥布（ 商品名：益適純）。兩組均連續應用12 周。

1.3 觀察指標

所有患者在治療前及治療12 周末，空腹抽血測定總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）、前列環素（（PGI2））、血栓素（TXA2）及超敏C反應蛋白（hsCRP）的水平。同時監測肝腎功能、心肌酶、出凝血指標等。TC、LDL-C、HDL-C和TG 檢測采用美國貝克曼CX9 型全自動生物化學分析儀，以氧化酶法測定。前列環素采用人前列環素 酶聯免疫試劑盒進行檢測，血栓素采用人血栓素A2（TX-A2）ELISA試劑盒進行檢測。

治療期間監測不良反應，谷丙轉氨酶（ alanine transaminase，ALT） 升高3 倍及肌酸激酶（ creatine kinase，CK） 、肌酸激酶同工酶（ creatine kinase-MB，CK-MB）升高5 倍以上者終止試驗。

1.4 統計方法

應用SPSS 17. 0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用t 檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，采用χ2 檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本臨床資料

兩組患者基本情況，如年齡、性別、煙酒史、既往疾病史、臨床用藥，包括冠狀動脈造影（ coronary angiography，CAG） 結果及冠脈介入治療等情況，在臨床上差異無統計學意義，見表1。

LVEF（ left ventricular ejection fraction）： 左心室射血分數。P<0.05為兩組差異有統計學意義。

2.2 兩組患者治療前的血脂

（TC、TG、LDL-C、HDL-C） 水平比較，差異無統計學意義（P >0.05）（詳見表2）。經12周治療后， 治療12 周后兩組患者的TC、TG、LDL-C 均較治療前明顯下降，HDL-C 明顯上升。與常規治療組相比，聯合治療組治療12周后TC、TG及LDL-C 下降水平更為明顯，HDL-C 上升水平也更為明顯，兩組差異有統計學意義（P<0.05，表3）。endprint

2.3 兩組治療后前列環素、血栓素及C反應蛋白水平的變化

兩組患者治療前的前列環素（PGI2）、血栓素A2（TXA2）及超敏C反應蛋白（hsCRP）水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）（詳見表4）。經12周治療后，兩組患者的TXA2及hsCRP水平均較治療前明顯下降，PGI2明顯上升。與常規治療組相比，聯合治療組治療12周后TXA2及hsCRP下降水平更為明顯，PGI2上升水平也更為明顯，兩組差異有統計學意義（P <0.05，表5）。

2.3 不良反應

治療期間，兩組患者均未出現肝功能異常、肌溶解等明顯不良反應，臨床用藥安全。

3 討論

血脂代謝紊亂，尤其是低密度脂蛋白升高， 被認為是冠心病的重要的危險因素之一[7]。LDL-C 每下降1 mmol/L，冠心病事件風險即下降20%[8]。他汀類藥物是目前最強大的降低低密度脂蛋白膽固醇的藥物。然而，近年發現單用他汀類藥物降低LDLC 的效果不太滿意。他汀類藥物初始劑量只能降低LDL-C 幅度的20%～30%，劑量加倍后療效也只能再增加6%左右。有研究發現冠心病高危患者服用阿托伐他汀可使膽固醇合成指標明顯下降，但吸收指標升高[9]。

他汀類藥物抑制內源性膽固醇合成，而依折麥布抑制外源性膽固醇吸收。他汀聯用依折麥布可明顯降低TC和LDLC水平，較單用他汀更加有效，可進一步降低TC14%～25%、LDLC 18%，與阿托伐他汀每天用藥80 mg 的效果相當[10]。我們的研究發現，阿托伐他汀聯合依折麥布的降脂作用優于單用阿托伐他汀，且并沒有增加不良反應。

高敏C反應蛋白是反應體內炎癥狀態的重要指標 ，高敏C反應蛋白與冠心病不穩定型心絞痛的關系已得到確認[11]。他汀藥物能降低高脂血癥患者的CRP水平[12]，依折麥布也具有抗炎作用，依折麥布與他汀類聯合用藥具有更強的抗炎作用[13]。我們的研究發現也證實這一點。

PGI1/TXA2平衡失調，提示冠心病患者血管內皮細胞功能障礙，預示心血管疾病的嚴重性。張桂娟等[14]研究發現，隨冠狀動脈病變支數越多，冠狀動脈硬化病變程度越重，PGI2含量越低。該研究顯示，兩組治療12周后PGI2的升高、TXA2的降低在聯合治療組作用明顯，推測他汀和依折麥布均能改善血管內皮功能，且兩藥聯用的改善內皮功能的作用也明顯改善。

該研究顯示阿托伐他汀和依折麥布兩藥聯用對調脂、抗炎及保護內皮功能均優于單獨使用阿托伐他汀，且安全性好。但是，該研究樣本量不大，且觀察時間不長，會進一步觀察增加阿托伐他汀劑量兩藥聯用是否會更有效需進一步研究。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-12-21）endprint