帶病投保為何獲賠償

劉愛武

代理人瞞天過海賣保險

陳艷秋2007年與洪濤結婚，次年，兒子陳洪呱呱墜地。然而，兒子才一周歲多點，洪濤就突發疾病。2009年10月，洪濤因慢性乙型肝炎，入住太倉市第一人民醫院。兩個月后才好轉出院，出院診斷為慢性乙型肝炎、肝硬化、膽結石。

洪濤身體大不如從前，只能做些簡單的家務。陳艷秋一直擔心他舊病復發。

李富華是陳艷秋娘家一個村的，在一家保險公司做保險代理人。2012年年初的一天，她拎著一袋蘋果，來到陳母家，推介各種保險。巴掌不打笑臉人，陳母捺著性子，半懂不懂地聽她講解。

聽到重大疾病保險時，陳母起了興致：“我女婿有乙肝毛病，能不能買保險？”李富華問好了沒有。陳母說基本好了。李富華給了肯定的回答，陳母就說跟女兒說說看。

大年初五，李富華欣然來到陳艷秋家。她說，不僅交費可得保障，還附加一份住院醫療保險，補充報銷社保的差額部分。陳艷秋決定買一份。

對填寫投保單的過程，事后卻有不同說法。李富華的說法是，她一邊填一邊問洪濤身體是否健康，洪濤說健康，她就在“是否患過相關疾病”的框內勾了“否”。填完后她叫洪濤簽了字。而陳艷秋的說法是，李富華根本沒詢問她，直接填好就讓簽的字。

不管事實如何，反正結果是：陳艷秋為洪濤投保了國壽康安終身重大疾病保險，以及國壽長久呵護住院費用補償醫療保險。

合同生效時間為當年2月3日，每年2月3日交納保險費，交費方式為年交，受益人為兒子陳洪。重大疾病保險金額為2萬元，保險期為終身，被保險人身故的，按基本保險金額3倍給付身故保險金。補償醫療保險金額為5000元，保險期為1年。

2012年年底，洪濤又病了，入院治療，診斷為上消化道出血，其他診斷為失血性休克、肝炎后肝硬化、脾腫大，因醫治無效，不幸去世。

2013年1月，陳艷秋向保險公司申請理賠。保險公司以洪濤帶病投保為由，發出拒付保險金的通知，終止了保險合同效力，并告知陳艷秋辦理應返還的部分保險金相應手續。

陳艷秋多次交涉無果，向蘇州太倉市人民法院提起訴訟，請求法院判令保險公司支付保險金6.5萬元。

太倉市人民法院審理后認為：根據病歷記錄，洪濤患有多種疾病，雖好轉出院，但實際未能治愈。他和其配偶均未告知保險公司，違反了《保險法》第十六條的如實告知義務。因此，駁回陳艷秋的訴訟請求。

保險公司拒賠帶病投保

收到一審判決，陳艷秋倍感委屈。她想：保險是李富華代辦的，能不能買，她應該更清楚;她也知道洪濤有病，既然賣了保險，就應該賠。代理律師支持她到上一級法院說理。

蘇州市中級人民法院立案受理了陳艷秋的上訴。庭審爭議焦點在于：陳艷秋、洪濤投保時是否履行了如實告知義務，進而保險公司是否有權解除合同，并拒絕賠償。

二審中，李富華未能到庭。陳艷秋的證人陳成、黃樂、陳母到庭作證。

陳艷秋的鄰居陳成陳述：買保險時他也在場。他插嘴問過李富華，說洪濤有病，常吃藥，有時還住院，能不能買保險？李富華問“洪濤近幾年有沒有住過院”，他說前兩年住過，基本好了以后就出院了，這兩年沒什么事。李富華說那沒事了，可以買保險了。

黃樂與陳艷秋是表姐妹，也是隔壁鄰居。她證明，自己聽見陳艷秋和陳母跟李富華說洪濤有病。

陳母則告訴法官：兩次見李富華，她都說女婿有病的、常年吃藥。

對這些證言，保險公司認為，李富華不在場，且三位證人都與陳艷秋一方有利害關系，不能作為證人。

法院則認為：李富華在保險合同訂立時，知曉投保人和被保險人在投保單上隱瞞了肝炎病史。作為保險代理人，李富華行為的效力及于其代理的保險公司，保險公司依法不得解除保險合同，應支付陳洪保險金6.5萬元。

《保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。” 這就是投保人的如實告知義務及其違反后果。

但《保險法》第十六條同時規定：“保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”這就是本案被告從一分錢不賠到變為全額賠償的原因，而“闖禍”的就是那位保險代理人。

此案給保險公司、保險代理人和投保人都敲響了警鐘：帶著僥幸心理涉及違規事件，以為能謀取利益，殊不知世上一切事，有因就有果，最終還是要自己為自己的不當行為買單。

（本文當事人為化名。）

（編輯 ?趙瑩 zhaoyingno.1@163.com）