醫德教育國際比較與經驗啟示

李占則

【摘要】國際上醫德教育先進國家以注重人文基礎、醫德教育貫穿始終、多學科交叉為主要特點;在教育模式上主要以校內學習和校外實踐為主;具有完善的監督和評價體系。文章旨在通過國內外醫德教育比較，借鑒其他國家成熟的經驗和模式，彌補國內在醫德教育上的欠缺。

【關鍵詞】醫德教育 國際比較 啟示

【中圖分類號】G416 ? ? ? 【文獻標識碼】A

醫德教育在人類社會發展的過程中有著悠久的歷史。我國的醫療體制改革過程中的種種問題以及時下愈演愈烈的醫患矛盾充分暴露了醫學人才培養方面的欠缺。在此情形下，對國際上其他國家先進的醫德教育進行比較研究于我國醫德教育而言大有裨益。英、德、美的醫德教育內容全面，教學方法上靈活多樣，尤為注重在實踐中提高醫學生的醫德素養;日本的醫德教育內容的選擇上嚴禁、多樣化，并采用多學科合作的方式來實現。借鑒國際上具有代表性的先進醫德教育模式，根據我國的具體實際情況對現有醫德教育模式和方法進行合理調適是必然選擇。

國外醫德教育的特點

醫德教育是職業道德教育中的重要組成部分，它主要表現為醫學教育單位在遵循醫療職業道德要求及原則的前提下，對醫學院學生及醫療從業者展開的目的性比較明顯的、以提高其醫德素質的教育活動。①培養職業道德、提高醫德素質是進行醫德教育的根本目的。對于醫學院學生而言，主要通過教育途徑來實現，輔以實踐中的鍛煉修養;對于醫療從業者而言，主要途徑雖然也是教育，但是實踐鍛煉更為重要。探究國際上具有代表性國家的醫德教育特點，對于我國醫德教育多有助益。

以人文為基礎的醫德教育。國外醫德教育注重醫學生和從業人員綜合素質的提高，在醫德教育發展的過程中注重人文主義與人道主義情感的培養。

美國在20世紀60年代率先對醫學教育進行了改革，強化了醫學預科的人文教育，并要求醫學生進入醫學院后，仍要學習醫學人文社會科學課程。1982年美國醫學會醫學教育委員會（CME）在醫學教育未來方向的報告中提出要加強醫學生的人文教育，20世紀70年代起美國許多醫學院校開始增設人文學課程甚至要求醫學生在進入醫學院后仍要學習醫學人文社會科學的相關課程。②美國醫學院學會設立了醫學人文教育獎，獎勵在醫學教育、臨床實踐以及在提供其他服務中表現優異的教師、醫生和工作人員。1978年英國高等教育委員會建議把心理學、社會學、社會醫學、行為醫學、倫理學和醫學法學等學科列入醫學院必修課計劃;1993年國際教育專門委員會制定了本科醫學教育全球最低基本要求，強調職業價值、態度、行為和倫理同醫學知識、臨床技能同樣作為畢業生核心能力和基本素質③。英國注重人文教育體現在通過大量閱讀領會精神與理論，教師在教學過程中準備與課程相關的大量的資料分發給學生，并且通過有針對性布置課外閱讀強化認知。日本的醫學院前兩年主要用于學習基礎科學與人文科學課程，以醫學概論涵蓋醫學人文課程，并在第五學年續開醫學概論，了解醫療與倫理法律和社會經濟的關系。④醫德與技能是在醫學教育的過程中相輔相成，并無孰重孰輕之分。西方的醫德教育表現出明顯的實用性，典型的特點是“輕理論，重行為”，在教學過程中貫穿以病人為中心、與實踐相聯系的思想，將人文素質的培養與醫療實踐整合為一體。教育在塑造人的過程中并非單一進行專業的人文和自然科學的教育，將兩者割裂也同樣不能達到培養健全人才的目標。國外醫德教育發達的國家是將兩者放在同樣重要的位置，不失偏頗。以人文為基礎的醫德教育是培養醫學生和合格醫療從業人員的根本，也是提高醫療服務質量、減少社會矛盾的必要條件。

貫穿始終的醫德教育。歐美醫學人才的培養過程主要經歷三個階段，即在校學習階段、臨床實習階段以及在醫療機構工作實踐階段。醫德教育貫穿這三個階段，確保了從醫人員的道德體系和價值觀念的規范化。

在美國，醫學院校的學生在入學前已經接受過本科教育，所選拔的學生要求修過生物科學和醫學基礎的相關課程，對于從事醫學專業的學科和工作性質有著深刻的理解，在思想上有充分的準備;并且在醫學院入學時競爭較為激烈，95%的醫學院校把面試作為學生入學的必要考核方式和錄取依據，面試內容中注重學醫的動機、人際交往、責任心和獻身精神。入學后除注重哲學和倫理課程的學習，還開設了從業后面臨的重點問題。如哈佛大學醫學院持續開設4學年的醫患關系課程，并配有醫德教研室進行醫德課程相關的研究工作。醫學院校許多學生參與社區或醫院的義工活動，教學醫院倫理學教師通過查房及時解決學生在實踐中遇到道德問題。在畢業教育，住院醫師通過醫學專業委員會（ABMS）的考試，先后獲得從業醫師和專科醫師的資格， 通過完成繼續教育， 維持終生的醫師生涯。⑤完成畢業教育后繼續接受包括相關職業到教育在內的醫學教育。

英國醫學教育包括在校教育和校外教育兩個部分。以醫學院校教育為起點，畢業后教育為重點，通過繼續教育把教育培訓同持續終身的職業生涯統一起來，形成完整的醫學教育體系。英國醫學院校將醫學倫理學課程貫穿于醫學教育的全過程，在臨床實踐中注重培養學生主動與患者溝通交流的能力，增強職業責任感。⑥此外還通過“醫德教育社區”、“道德聊天室”對在校生和醫務人員遇到的醫療道德問題進行討論。注重醫德教育不僅是在校學習期間醫學生教育的重要內容，對真正完成醫學生到醫生的角色轉變更為重要。醫德教育是一個貫穿于學業和職業的始終過程。

多學科交叉的醫德教育。西方國家醫學生的醫德教育貫穿于醫學教育的全部過程，除常規醫德教育課程，還充分發揮專業課的載體和滲透作用。多學科交叉教學主要體現在醫學專業課程中穿插倫理的相關問題。將醫德教育內容融入到專業課程，無形中拓展了醫德教育的途徑，同時將醫療技能與醫德教育在教學中相互滲透和緊密結合。多學科交叉或跨學科教學是國外醫學教育的典型特點，其效果遠超過單純的醫德倫理教育或專業學習，也促進了教師之間的交流與互動。英國的醫學系會聘請法學、倫理學等社會科學的專家、教授講座。學科間交流是知識的融會和補充，提高施教者的水平，從而促進學科的發展和教學質量的提高。加拿大多倫多醫學院在醫學生學習的4學年內，共穿插了50學時的道德教育課程。日本的醫德教育不是通過獨立部門負責，而是由多學科合作實現，并通過培養專業的醫德教師調適醫學倫理、宗教與傳統文化之間的平衡。

國外醫德教育模式

國外醫德教育廣泛采用校內學習和校外實踐兩種模式。英美兩國在醫德教育主要采用此兩種模式。校內學習課程的設置的體系完善，增擴多樣的教學內容和方法;校外實踐的方式多樣化，并實時解決實踐中存在困惑學生的道德問題。

校內學習模式。國外醫德教育具有多學科交叉的特點，注重學生綜合素質的培養。美國的部分院校在對課程體系修訂后，增加了社區實踐、醫學倫理、衛生經濟、行為科學、心理學、社會學、哲學等，并將人文社會科學知識的教育貫穿醫學專業教育的始終。法國的醫學教育法規定，醫學院講授的課程必須包括心理學、醫學倫理學、倫理學、流行病學以及外國語。在課程的設置過程中有嚴格的程序，如包括法律、倫理、宗教等相關人員參與討論，使得教學內容的設置更趨于合理。校內醫德教育在授課的內容和授課形式上具有多樣性，其一，表現在不拘泥于教材，且與實踐緊密結合;其二，靈活多變的授課方式，如通過講座、討論和研討會等方式進行。

校外實踐模式。英國的校外實踐模式主要采用見習、實習的方式，按一定的時間間隔對見習、實習的醫學生進行跨學科的倫理教育，并通過設立專門的醫德輔導機構來引導學生。⑦注重在臨床實踐中與患者溝通能力的培養，通過“醫德教育社區”、“道德聊天室”等載體，對實踐中遇到的道德問題進行探討，從而增加醫生或醫學生的責任感和使命感。這種借助于載體的互動方式打破時間和空間上的局限，對于實踐中的問題相互交流感想和意見，校內外人員探討促進理論和實踐的更好結合，更能有效提高道德素養。美國在校外實踐上，通過學生參加社區和醫院的義工及倫理教師查房等方式解決實踐中道德問題。學生參加社區和醫院的義工可以直接接觸病人和需要幫助的群體，增加道德在實踐中的認知，倫理教師查房及對出現的問題進行討論，可以就實際存在問題進行分析和解決。

國外醫德監督、評價體系

國內外對于醫生醫德素質都有明確的要求。醫務人員能否在實踐操作中踐行相關文件或要求，與從醫人員自身素質和監管體系的完善有關。歐美國家醫德監督主要依靠制度保障。社會不允許醫療機構的自我宣傳、藥效宣傳、藥品推薦。美國政府在2009年曾對醫生夸大藥品使用范圍和藥品公司的非法營銷開出巨額罰單，通過懲罰警示醫務人員和藥品生產廠商。在醫療過程中采取類比的程序化模式，類似病例的比較在相差不大的范圍內，如果出現增加沒有必要的檢查項目、大處方等過度醫療的情況，醫保部門會拒絕支付醫療費用，并對相關責任人進行追責，情節嚴重的會因此失業。健全的法律、法規是對醫德監管的有力保障，當依靠醫務人員的自律難以起到效果，制度上的完善是最為有效的監管方式。

美國的醫德教育具有鮮明的廣泛性，把學校、社會、家庭有機結合起來，為此，他們的評價標準、評價方式也多樣化，就評價方式而言，除了學生自評、老師評價、學生互評外，很重要的一項是家長評價和社會評價。⑧猶他大學將醫德演講作為醫學倫理的一項重要測試指標，并與學分相聯系。此外，美國的醫學生入學考試、畢業、畢業后從業和執業醫師資格的取得并不唯分數是從，道德素質的評價也是重要的內容。

國外醫德教育對我國的啟示

強化人文教育在醫學教育中的比重。與國外醫德教育先進的國家相比，我國醫學院校人文課程的比重不足。醫德教育課程過多依賴于非專業課程教學過程，如目前的“兩課”課程。簡言之，目前我國醫學院關于醫德教育內容主要依賴于“兩課”課程。雖然我們堅持馬列主義價值觀、世界觀和人生觀的教育和熏陶，但不能忽視當今時代下“兩課”課程也需要與時俱進。更為重要的是，人文精神的培養、人道主義的熏陶需要整個人文教育的作用。尤其不能忽視哲學、心理學、歷史以及其他人文學科對學生醫德素質提高的重要影響。一個合格醫務人員首先要有健全的人格，其次才是高超的醫療技能，兩者不存在偏倚。因此，我國醫學生的醫德教育應加強在校學習期間人文課程教育的比重。

貫穿始終的醫德教育期限。歐美醫學人才的培養過程中主要經歷3個階段，即在校學習階段、臨床實習階段以及在醫療機構工作實踐階段。國外的醫德教育有始無終。對于從醫者而言，醫德的鍛煉與修養貫穿職業生涯始終。在校學習階段教育內容和教育方式多樣化，對于醫德教育并沒有最終的期限。相比之下，國內只注重在校學習期間的醫德教育，而畢業后的繼續教育幾乎淪為“真空”或“形式主義”。因此，完善必要的在校醫德教育內容，填補職業階段的醫德教育成為培養職業道德、提高醫德素質的重要舉措。特別是借鑒國外的經驗，國內應將醫德教育貫穿教育教學過程始終，加強在校、從業階段的醫德教育的銜接，并把醫德教育和醫德素養作為衡量具備醫師資格的標準。

多學科交叉的醫德教育。多學科交叉的醫德教育是國外醫德教育的突出特點，而國內醫學專業教育不僅在缺乏文科課程的融入，更缺少在專業課程中滲透醫德教育。新中國成立后，我國課程設置套用蘇聯的教育模式，文理分工明確，這在強化醫學生的專業技能方面發揮了重要作用。然而，隨著社會發展，當醫學教育在醫德教育方面顯得無力時，醫學課程設置的缺陷就凸顯出來，即專業課程缺少對受教育者人文素養的提升。如果醫學院校在課程設置方面采取多樣化的課程設置，打破原有文理分工課程設置的局面，增加哲學、心理學、法學等人文基礎學科，那么對于受教育者—醫學生而言，增加了課程的選擇性、多接受人文精神的熏陶，必然能夠有利于醫德素養的提高。由此可見，進行多樣化的的課程設置，多學科交叉的醫德教育是提升醫生職業道德的重要途徑。

強化校外實踐。歐美國家醫德教育主要采用校內學習和校外實踐兩種模式。國內醫學院校醫德教育采用單一校內學習模式，缺少實踐教育和繼續教育等重要環節。國外醫德教育“輕理論，重實踐”，而國內醫學院校的醫德教育“重理論，輕實踐”;國外采用討論、講座或借助于網絡載體討論等方式進行醫德教育，而國內醫德教育的教學內容是單一的理論灌輸，影響學生學習的興趣。國內醫學院校學生實踐主要是在畢業前1～2年進行，側重點主要是醫療技能的學習和掌握而缺乏醫德方面的教育。鑒于此，國內醫德教育應強化應加強在實踐中進行醫德教育。除了在醫院等部門進行教學實踐之外，還可以拓寬實踐教育的渠道。例如，醫學院學生參與社區義診等活動，在實踐過程中讓學生體會醫者的作用。

建立完善的醫德監督和評價體系。國外對于醫德的監督主要依靠比較完備的制度。在我國則主要依靠社會輿論，特別是近些年網絡媒體在醫德監督中發揮了巨大作用。社會輿論在充分暴漏醫療或醫德方面的問題同時，也給社會帶來負面的作用。情況未明的社會輿論將會導致社會對醫生職業的誤解。這反映了我國醫德監督在法律和制度上的缺陷。由此可見，建立完善的醫德監督和評價系統是非常緊迫的事情。完善相關管理制度和建立、健全法律、法規程序，并結合新媒體時代的輿論監督作用，能夠使醫德監督臻于完善。在評價體系上應打破唯分數是從和走形式的傳統弊端，建立起社會、家長、學生自評及互評的評價體系，將醫德表現和考核納入獎學金、畢業、就業和評職相關事項中，更有益于醫德素養的培養。

（作者為赤峰學院副研究員;本文系內蒙古自治區高等學校科學研究項目—“教學醫院醫德教育與醫德建設問題研究”成果，項目編號：NJSY14275）

【注釋】

①孫慕義：《醫學倫理學》，北京：高等教育出版社，2004年，第58頁。

②滕黎：“英美兩國醫德教育對我國的啟示”，《現代醫藥衛生》，2012年第15期，第2381～2383頁。

③王星明，王艷華：“西方國家醫學生職業道德教育的特點及啟示”，《中國醫學倫理學》，2008年第2期，第30～31頁。

④熊亮，季春元，黃振元：“國外衛生職業道德教育對我國的啟示”，《中國醫學教育技術》，2012年第26期。

⑤張威，謝長勇，潘晨：“中美高等醫學教育比較與啟示”，《中國高等醫學教育》，2011年第1期。

⑥⑦王昕，黃蕾蕾：“英美醫德教育模式對我國醫德教育的啟示”，《教育科學》，2014年第1期，第 84～88頁。

⑧鄺紅妹，楊棉華：“美國醫德教育對我國高校醫德教育的啟示”，《中國高等醫學教育》，2008年第10期。

責編 / 張蕾