南街社區高血壓管理模式研究

謝益俠

摘 要： 為了解城關鎮高血壓分組管理中，聯村醫生與鄉村醫生對高血壓管理的效果，討論社區控制高血壓有效的管理措施。通過對所轄社區2013年和2014年現存的高血壓患者進行管理研究，2013年由鄉村醫生管理本社區4130名高血壓患者，2014年由聯村醫生和鄉村醫生聯合管理社區4094名高血壓患者，通過健康體檢、免費測壓等途徑，掌握本社區高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。顯示2013年高血壓患者由鄉村醫生管理血壓控制率為69.1%，2014年高血壓患者由聯村醫生和鄉村醫生聯合管理血壓控制率為74.6%。二者比較有統計學意義（P<0.05），2007年1、2組高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著的統計學意義（P<0.05）。本次分析提示，高血壓患者由聯村醫生和鄉村醫生聯合隨訪管理是一種有效的隨訪管理形式。

關鍵詞： 高血壓 社區 聯村醫生 鄉村醫生 分組管理

1.緒論

1.1背景及意義

國家衛生部于2004年10月發布的《中國居民營養與健康現狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，高血壓患病率有較大幅度升高，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，全國患病人數約為1.6億。調查顯示，我國居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率在城市分別為35.6%、17.1%和4.1%，農村僅為13.9%、5.4%和1.2%，與發達國家的狀況差距較大[1]，高血壓防治任務十分艱巨。國內外的經驗證明，若想提高人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率，則單純依靠醫院門診治療患者是遠遠不夠的，必須重視并加強開展社區人群防治和對患者的管理，才能收到明顯的效果[2]。當前，我國社區高血壓病人管理主要采用分級管理，它屬于醫生—病人單向管理模式，且主要由鄉村醫生承擔日常管理，鄉村醫生專業技術水平有限，隨訪時間有時不能得到有效保障，加之高血壓病人較多，導致社區高血壓病人管理的覆蓋率一直較低。如何采用一種新的管理模式加強對社區高血壓病人管理，以提高他們的管理率、服藥率、控制率成為急需解決的問題。本課題以我縣南街社區高血壓患者為研究對象，通過對患者采用分組、定組、轉組的管理方法研究，探討鄉村醫生和聯村醫生如何聯合隨訪管理，聯合隨訪管理有哪些優勢，對尋找社區高血壓患者新的管理模式進行了有益深入的思考。

1.2研究目的

探討高血壓患者由鄉村醫生和聯村醫生聯合隨訪管理與鄉村醫生單獨管理的優勢，從而提高高血壓患者的自我管理水平，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進作用。

1.3關鍵詞及定義

高血壓：動脈血壓超過正常值的異常情況。動脈血壓包含收縮壓和舒張壓兩個數值。收縮壓是指心臟在收縮時血液對血管壁的側壓力；舒張壓是指心臟在舒張時血液對血管壁的側壓力。醫生記錄血壓時，如果為16/10kPa（120/75mmHg），則16kPa或120mmHg表示收縮壓，10kPa或75mmHg表示舒張壓。

正常人的血壓隨年齡有所變化，而且在不同的生理情況下有一定的波動幅度。因此，正常血壓和不正常血壓之間難以劃定一個明確的界限，只能從調查人群中取出一個相對的范圍。1999年世界衛生組織（WHO）公布的血壓標準：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說，不論是收縮壓還是舒張壓，一個超過或達到正常值，就是高血壓。我國現行的就是這個高血壓診斷標準。人體血壓不但受到心臟射血功能、體循環阻力、血管壁張力、血管中血液容量、血液的組成成分等方面的影響，而且受人體神經、內分泌等調節系統的調節，因此血壓的測量數值就一定會有波動。出現上午測血壓和下午測血壓所得數值不一樣，甚至一天測幾次，每次數值都不一樣的現象。血壓具有波動性，在運動、飽餐、生氣、激動、做夢、性交、大便、吸煙時血壓都可升高，而休息和安靜時血壓可偏低。因此，在診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續兩次舒張期血壓超過正常值才能確診為高血壓，僅僅一次血壓升高者不能確診為高血壓，還需要隨訪觀察。此外，因為收縮壓高低主要取決于心臟收縮力的大小和心搏出量的多少及大動脈的彈力，而舒張壓高低主要取決于外周血管阻力及動脈壁的彈性，所以，就血壓增高來說，舒張壓增高比收縮壓增高意義大，收縮壓又有隨年齡增長而可變的正常值。

社區：社區通常指以一定地理區域為基礎的社會群體。它至少包括以下特征：有一定的地理區域，有一定數量的人口，居民之間有共同的意識和利益，并有較密切的社會交往。例如，村莊、小城鎮、街道鄰里、城市的市區或郊區、大都市，等等，都是規模不等的社區。社區就是地方社會或地域群體。社區與一般的社會群體不同，一般的社會群體通常不是以一定的地域為特征的。

聯村醫生：指衛生機構指派到相關村、鎮、社區等進行醫療服務的醫生。視情況其職責不盡相同?；救蝿帐牵荷钊豚l村，了解聯系村的基本衛生狀況，指導協調村環境衛生整治，愛國衛生工作；經常性組織對聯村居民進行常見病、多發病防治及衛生行為等方面的知識講座，發放衛生宣傳資料，提高居民衛生健康意識；加強情感溝通，與聯村居民建立良好的人緣關系。督促和指導村衛生室開展基本醫療、衛生宣傳、計劃生育服務等社區衛生服務等。

鄉村醫生：長期在鄉村工作的醫生。

分組管理：將一定數量的患者劃分為一個小組對其病情進行跟蹤監測。

2.文獻回顧

隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變，慢性非傳染性疾病迅速上升，已成為我國重要的公共衛生問題。高血壓是以體循環動脈血壓升高為主要臨床表現的綜合征，是多種心、腦血管疾病的危險因素，為心腦血管疾病死亡的主要誘因之一[1]。近年來，隨著人們的生活習慣和飲食結構的改變，高血壓的患病率逐年增加，成為常見病和多發病，是我國目前嚴重危害人民身體健康的疾病之一，被現代人稱為健康的頭號殺手[2]。據資料顯示，高血壓可以使人的壽命縮短20年，如果能在早期發現高血壓并且及時采取有效的降壓措施，可以最大限度地降低心腦血管疾病的病死率和致殘率，許多研究表明有效的控制血壓水平，將能明顯降低其心腦血管事件的發生率[3]。為探索本社區高血壓管理的對策，自2014年由聯村醫生和鄉村醫生對高血壓病人進行聯合隨訪管理，現對管理現況進行分析。

2.1高血壓患者危險分層

2.1.1根據患者血壓分級，結合危險因素、靶器官的損害及并存的臨床情況等影響預后的因素進行危險分層。①低危層：血壓1級，無其他危險因素者。②中危層：血壓1級或1—2級同時有1—2個危險因素者。③高危層：血壓1—2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。

2.1.2現階段要對高血壓患者進行準確的危險分層很難。對總膽固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝濃度輕度升高，達到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊、視網膜普遍或粥性動脈狹窄、腎衰竭（血肌肝濃度>177ummol/L或2.0mg/dl）等試驗性的指標很難收集；現分層主要依據年齡、吸煙、家族史、糖尿病、腦卒中、腦出血、心絞痛、等為依據進行危險分層。

2.2高血壓患者分組管理

2.2.1重點組—1組：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進行一次隨訪管理。及時發現高血壓危象；了解血壓控制水平；健康教育；開具健康處方；測量BMI（每三個月）；建議患者每年檢測一次血尿常規、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查，督促患者規范降壓治療，按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫院進一步治療。

2.2.2好轉組—2組：全年血壓控制優良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的底危層患者，每3個月進行一次隨訪管理。了解血壓控制情況；針對患者存在的危險因素，采用非藥物治療為主的健康處方，同時注意非藥物治療執行情況，改變不良生活方式；健康教育；開具健康處方；測量BMI；建議患者每年檢測一次血尿常規、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規范服藥。

2.2.3穩定組—3組：全年血壓控制優良和尚可的低危層患者和血壓控制優良的中危層患者，每6個月進行一次隨訪管理。檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執行情況；健康教育；開具健康處方；測量BMI；對已經使用藥物治療的患者督促其規范服藥，當單純非藥物治療6—12月效果不佳時，督促增加藥量。

2.3定組與轉組

2.3.1初次定組：患者納入管理的第一年，根據臨床評價確定高血壓危險層別，高危、很高危納入1組管理；中危納入2組管理；低危納入3組管理。

2.3.2年度評估轉組：社區醫師每年度對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年3/4以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）者。尚可：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個月）者。不良：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥3個月）者。

2.3.3不定期轉組：對病情突然惡化或有并發癥發生的患者應及時對患者進行臨床評估，重新分層定轉組，于下月起納入1組管理。

2.4血壓控制率=（血壓控制優良人數+血壓控制尚可人數）/規范管理人數*100%。

2.5城關鎮社區衛生服務中心對高血壓病人的分組管理模式

本社區有13個村和5個居委，分別由鄉村醫生和聯村醫生負責高血壓患者的隨訪管理，并做好隨訪記錄。此外，聯村醫生還承擔對所轄區域內鄉村醫生的技術指導，并完成對轄區內在冊高血壓患者的年度評估及定轉組工作。

2.6鄉村醫生和聯村醫生各司其職

聯村醫生職責：是社區衛生服務中心的醫生，負責一定轄區內慢性病的管理同時指導、考核鄉村醫生工作。對血壓控制良好和一般的高血壓患者由鄉村醫生進行隨訪管理；對血壓控制不良的患者由聯村醫生進行分析處理或者建議去上級醫院就診；對于失訪的現象，由聯村醫生和鄉村醫生共同尋找原因，盡可能減少失訪人數；每周五召開聯村醫生周會，共同討論和解決隨訪中碰到的問題。

2.7高血壓患者發現途徑

①每年60歲以上老年人的體檢；②免費測壓點；③居民健康檔案；④門診35歲以上首診測壓；⑤高溫體檢。對于新發現的高血壓患者經確診后納入社區分組管理。

3.研究方法

3.1研究對象

通過對社區60歲以上老年人健康體檢、15歲以上居民健康檔案、35歲以上人群首診測壓和高危人群早發現、18村（居委）的免費測壓點等途徑，掌握本社區高血壓流行的基本情況。以我縣南街社區衛生服務中心高血壓分組管理的35歲以上4130名高血壓患者為研究對象。資料來源于南街社區衛生服務中心高血壓分組管理隨訪登記冊。

3.2研究工具

標準水銀血壓計及膜式聽診器、身高體重測試儀。

3.3研究方法

通過對所轄社區2013年和2014年現存的高血壓患者進行管理研究，2013年由鄉村醫生管理本社區4130名高血壓患者，2014年由聯村醫生和鄉村醫生聯合管理社區4094名高血壓患者，通過健康體檢、免費測壓等途徑，掌握本社區高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。

3.4資料分析方法

全部資料輸入Excel數據庫，利用SPSS軟件進行數據統計分析。

4.結果

4.1 2013年和2014年不同性別高血壓患者血壓控制情況比較（見表1）。

表1 2013～2014年性別組高血壓控制效果分析

4.2按照聯村醫生和鄉村醫生共同分組管理模式2014年高血壓患者1、2組血壓控制率與2013年相比有明顯的提高，經卡方檢驗，P<0.05，有統計學意義（見表2）。

表2 2013～2014年高血壓不同隨訪管理模式血壓控制情況分析

4.3不同年齡組血壓控制情況比較：2013年和2014年45—74歲年齡組人群血壓控制率差異有統計學意義（見表3）。

表3 2013～2014年15歲以上人群高血壓控制效果分析

5.討論

5.1從分析結果看，2014年高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著性差別，但45歲以下及75歲以上人群14年與13年相比血壓控制并不明顯，而從45—75歲年齡組人群的血壓控制率看，聯合隨訪比單獨隨訪效果明顯，顯示在社區推廣聯村醫生和鄉村醫生聯合隨訪的模式是有效的、可行的。

5.2在農村，近年來，由于高血壓防治知識的普及和人群對自身健康的需求日益迫切，社區居民對高血壓危害的了解程度也在不斷提高，但行為改變和健康行為養成率非常低，影響了血壓控制效果。2014年，聯村醫生和鄉村醫生在為居民提供適時的健康咨詢同時針對社區高血壓患者采取綜合干預。包括：對重點訪視對象，鄉村醫生和聯村醫生發揮各自所長采用多種形式的綜合干預模式；關于健康教育，以高血壓患者與社區居民為教育對象，培養社區居民健康意識，改變不良生活方式和行為，包括控煙宣傳、合理膳食、體育鍛煉、高危人群和高血壓患者的生活方式指導等；建立和完善以社區為基礎的高血壓分組管理組織，由聯村醫生對高血壓患者進行評估并分組，由鄉村醫生按照組別進行隨訪，對一組病人中血壓控制不良的病人，由聯村醫生進行藥物調整和健康教育，使其改變不良生活方式、規律、合理用藥；對二組病人中血壓控制不良的病人由聯村醫生進行干預；對三組病人中血壓控制不理想的病人由聯村醫生進行健康教育及行為干預，盡量不用藥血壓也能控制良好。這樣有計劃地開展防治高血壓病和改變不良習慣的宣傳教育，為居民及高血壓患者提供健康講座，等等，使得2014年各組別高血壓控制率均較2013年提高?？梢姼哐獕河陕摯遽t生和鄉村醫生聯合隨訪管理是有效可行的管理模式，值得堅持和推廣。

5.3聯村醫生和鄉村醫生對高血壓的聯合管理的優勢：（1）農村人群比較分散，鄉村醫生比較熟悉各村民的勞作時間，便于尋找高血壓患者。這就彌補了聯村醫生對地方的不熟悉。（2）有好多高血壓患者血壓一直控制不理想，鄉村醫生只知道加大藥量，促使并發癥發生，使得高血壓患者對鄉村醫生產生不信任感。聯村醫生均是社區服務中心醫生，具有較扎實的醫學理論基礎和實踐技能，彌補了鄉村醫生對專業的不熟悉，能給病人調整藥量、健康處方、合理膳食指導等，使病人血壓控制良好。高血壓患者無論從心里還是具體行動上都會較為配合，有利于高血壓患者的血壓控制。（3）聯村醫生有較高的責任心，并受到醫院制度的約束，有利于提高工作質量和效率。（4）聯村醫生又是鄉村醫生和高血壓條線醫生的橋梁作用，便于承上啟下工作溝通。鄉村醫生有時在高血壓預防和健康教育方面缺少專業知識，可以通過聯村醫生到高血壓條線醫生那里去收集。同時高血壓條線醫生有新任務可通過聯村醫生布置給鄉村醫生并對鄉村醫生起到督促和監督作用，大大節約了時間。（5）在開展健康教育上，聯村醫生和鄉村醫生可以互相彌補對方的不足，集醫療、預防、健康教育于一體，便于開展防、治結合的干預措施，從而有利于改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率。

6.結論及建議

6.1結論

高血壓患者由聯村醫生和鄉村醫生聯合隨訪管理是一種有效的管理模式，通過聯合隨訪管理可以提高高血壓患者的控制率。聯村醫生和鄉村醫生在對高血壓患者聯合隨訪管理中，分工協作，密切配合，充分發揮各自的優勢，大大提高隨訪管理效率，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進作用。

6.2建議

隨著社會經濟的快速發展和人口老齡化的日趨嚴重，高血壓等慢性病患者的人群在增加，且在總死亡中所占比重顯著增加。在防治高血壓工作中，社區衛生服務中心的聯村醫生應掌握慢性病規范化醫療知識，能提供醫療、預防、保健教育、康復等服務正好與鄉村醫生取得互補。同時，在聯合隨訪管理中，要不斷提高血壓患者的自我管理水平，從而形成醫生—患者的雙向互動，并且建立一種長效機制，規范聯村醫生和鄉村醫生隊伍建設，使社區居民在收益中感受到社區衛生服務中心的優勢。

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