鼻內窺鏡下鼻甲部分切除術中CTGF表達的意義

王毅　習國平★　劉志明

鼻內窺鏡下鼻甲部分切除術中CTGF表達的意義

王毅習國平★劉志明

目的 探討結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）表達和下鼻甲部分切除術后下鼻甲增生的關系。方法 通過鼻內窺鏡手術取下鼻甲組織部分黏膜，通過免疫組化法對標本進行抗人CTGF抗體染色。高倍光鏡下應用高清晰數碼相機拍照，通過ImageJ圖像分析系統對標本陽性細胞進行光密度測定。根據患者鼻腔通氣情況和經鼻內窺鏡檢查下鼻甲情況將術后3個月患者分為兩組，復發組為A組，改善組為B組，將兩組患者光密度檢查結果通過SPSS統計軟件分析。結果 A組患者標本CTGF光密度值大于B組，P=0.0253＜0.05，差異有統計學意義。結論 下鼻甲黏膜CTGF表達增加可能是導致下鼻甲部分切除術后患者鼻甲再次肥大的重要原因之一。

下鼻甲 免疫組織化學 結締組織生長因子 光密度

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻內窺鏡手術的主要適應證。結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）功能與細胞增殖，細胞的粘附、遷移、血管生成以及纖維結締組織增生等密切相關［1，2］，作者通過對鼻內窺鏡手術中結締組織生長因子表達研究，了解局部黏膜及黏膜下腺體細胞CTGF的表達增高，導致術后術區纖維組織增生可能是導致術后竇口狹窄及鼻竇炎復發的因素之一［3］。本實驗通過對慢性肥厚性鼻炎患者行下鼻甲外側壁切除+下鼻甲外移術，通過免疫組化法對術中提取標本黏膜細胞CTGF含量的測定，觀察其含量與術后3個月末隨訪患者下鼻甲增生程度的關系，以了解CTGF對鼻內鏡術后術區效果的影響。報道如下。

1　材料和方法

1.1材料 （1）標本來源：全部標本為2012年10月至3013年5月期間邯鄲市第三醫院耳鼻咽喉科鼻內鏡手術所取下鼻甲標本，為保證所測下鼻甲黏膜不受鼻竇炎患者膿性分泌物影響，選取所測下鼻甲鼻腔環境相對清潔病例72例，其中單純下鼻甲肥大患者為15例，下鼻甲肥大伴鼻中隔偏曲患者29例，下鼻甲肥大伴中鼻甲肥大患者17例，下鼻甲肥大伴上頜竇囊腫患者7例，一側下鼻甲肥大伴對側上頜竇炎患者4例。術前對患者進行編號（1～72號）。實驗施行單盲法。手術方法為：先提取患者所測下鼻甲部分黏膜（取下標本后3min內將其放入福爾馬林中固定5h），以鼻科吸切鉆切除下鼻甲外側壁黏膜，外移下鼻甲骨使總鼻道增寬。術后所有標本石蠟包埋，切片厚度為4μm。所有標本制備均告知患者，經患者或家屬同意后采集。（2）設備及試劑：實驗手術器械及內窺鏡成像系統為德國STORZ成像系統，鼻科吸切鉆為瑞士Bine Air動力系統。拍攝系統為OLYMPUSC7070 Wz型數碼照相機。石蠟標本全部由邯鄲市第三醫院耳鼻咽喉科提供。圖像分析系統為美國ImageJ圖像分析軟件。數據分析應用SPSS統計軟件。鼠抗人-CTGF單克隆抗體（美國Santa Cruz公司），二抗：HRP AffiniPure Goat Anti-Mouse IgG（ 艾美捷科技有限公司），牛血清白蛋白（美國Equitech bio公司），抗原稀釋液為0.1%牛血清白蛋白。封閉液為1：20羊血清，修復液為胰蛋白酶（上海酶聯生物科技有限公司）。

1.2方法 （1）實驗方法：全部術中采集標本應用免疫組織化學SABC法染色。（2）圖像分析：選用染色背景清晰的實驗切片共計72張（每例患者1張），在高倍鏡（400×）下采用高清晰數碼相機進行拍照（圖1），照相過程中，顯微鏡的光線亮度保持恒定。之后在每張所攝數碼圖片上隨機選取5例黏膜上皮細胞，利用ImageJ圖像分析系統分析5例黏膜上皮細胞的光

密度值，記錄并求平均值。（3）術后觀察：患者術后定期隨訪復查，囑患者鼻腔沖洗，禁用減充血劑。3個月末，根據患者陳述和檢查患者下鼻甲情況，其中下鼻甲肥大復發者13例，術后鼻甲肥大改善、自覺鼻腔通氣良好者59例。將下鼻甲肥大復發患者計為A組，其余患者計為B組。

1.3統計學分析 根據上述圖像分析所得到的結果，將樣本A與樣本B的平均光密度值通過SPSS統計學軟件行兩樣本計量資料的t檢驗。所有實驗數據以表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　鼻內窺鏡手術患者下鼻甲黏膜CTGF表達

2　結果

術中提取下鼻甲黏膜CTGF光密度表達平均值，A組為（85.37±4.72），B組為（72.43±6.53）（t=2.373，P=0.0253＜0.05），差異有統計學意義。

3　討論

鼻內窺鏡手術應用于臨床，推動鼻科學領域的發展。手術正在從單純的改善通氣和清除鼻腔鼻竇病灶的傳統術式向降低患者手術痛苦、提高生活質量的功能性手術方向轉變。經研究表明，鼻腔鼻竇內的細菌表面有一層生物膜［4］，可抵抗機體的防御系統及頭孢類和青霉素類抗生素的作用。人們通過口服大環內酯類抗生素和鼻用糖皮質激素或鼻腔沖洗［5，6］，來治療鼻-鼻竇炎、鼻息肉等疾病。曾文利等［7］通過保留鉤突的功能性手術起到減少鼻內窺鏡術后復發的效果等。

下鼻甲手術是解決鼻腔通氣的重要手術之一。主要術式包括微波法、單純下鼻甲部分切除術、黏膜下下鼻甲部分切除術等。陳傳成等［8］通過臨床實踐證實下鼻甲外側壁黏膜切除術聯合下鼻甲骨折外移術方法較以上方法為優，下鼻甲外側壁切除后，外移空間比較充分，出血量相對較少，內壁黏膜保存完好，既使鼻腔通氣得以改善，又不致導致鼻腔干燥，同時下鼻甲骨的支撐作用得以保留，最大限度的保存鼻腔正常解剖結構。故實驗采取了下鼻甲外側壁切除+下鼻甲外移術。

CTGF作為組織修復和增生的重要因子，在促進細胞增殖、粘附、遷移以及胞外基質產生等多方面起著重要作用。何蔚等［9］通過對半月板無血管區CTGF表達研究發現，CTGF在維持半月板纖維軟骨細胞的表型促進Ⅰ型膠原、Ⅱ 型膠原和VEGF分泌中發揮著積極作用。另有研究發現CTGF作為TGFβ的下游效應介質，主要介導T GFβ的促纖維化作用，促進HSC的活化和膠原纖維的合成［10］。下鼻甲外側壁切除+下鼻甲外移術后，下鼻甲外側壁會出現不同程度的纖維結締組織增生、血管上皮增生及胞外基質產生等，并推動下鼻甲向內側不同程度的內移，如果增生過度，可能出現鼻塞癥狀再度發生。而CTGF是否和術后下鼻甲再度增生肥大并內移相關。本資料結果顯示，局部下鼻甲黏膜上皮細胞CTGF表達強的患者，術后鼻甲肥大復發的可能性大于表達相對弱的患者。因此下鼻甲切除術中取下鼻甲黏膜病理進行黏膜上皮細胞的CTGF光密度測試對術后療效預判有一定幫助。

從本實驗可以得出，光密度值＞80.65（具體數據可在以后的實驗中得以總結）可以考慮術后加大大環內酯類藥物劑量和鼻腔內激素用量，告知患者積極復查治療，在臨床上尤其是患者術后康復治療有一定的指導意義。

1 Ivkovic S， Yoon BS， Popoff SN， et al. Connective tissue growth factor coordinates chondrogenesis and angiogenesis during skeletal development. Development， 2003， 130：2779～2791.

2 Taha Y，Raab Y，Larsson A，et al.Vascular endothelial growth factor（VEGF）-a possible mediator of inflammation and mucosal permeability in patients with collagenous colitis.Dig Dis Sci，2004，49：109～115.

3 王毅，劉志明，鄒靜，等.鼻內窺鏡手術中結締組織生長因子表達的意義.中華全科醫學，2014，1：18～19.

4 Healy DY，Leid JG，Sanderson AR，et al.Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（5）：641～647.

5 胡億文，宋文光，曹磊，等.長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素及鼻腔沖洗治療復發性鼻竇炎的療效.廣東醫學，2012，33：3159～3160.

6 鄧碧凡.丙酸氟替卡松聯合阿奇霉素對鼻竇炎并發鼻息肉術后療效分析.重慶醫學，2013，42：4134～4136.

7 曾文利.慢性鼻竇炎保留鉤突功能性鼻內鏡手術30例臨床觀察.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，3013，21：299～300.

8 陳傳成，陳乾美，程永華，等.下鼻甲外側壁部分切除聯合骨折外移術治療慢性肥厚性鼻炎.貴陽醫學院學報，2010，35：451～455.

9 何蔚，劉明，青祖宏，等.結締組織生長因子促進半月板無血管區損傷愈合.中國骨傷，2013，26：681～688.

10 Tache D，Bogdan F，Pisoschi C，et al.Evidence for the involvement of T GF-β 1-CTGF axis in liver fibrogenesis secondary to hepatic viral infection.Rom J Morphol Embryol，2011，52：409～412.

Objective Our test is to discover the correlation between the CTGF and hyperplasia of infraturbinal after partial inferior turbinectomy. Methods Samples were collected from the infraturbinal during nasal endoscopic surgery.Through immunohistochemistry The slices were stained with anti-human CTGF.Then we take photos under the high power lens . The optical density through the ImageJ analyse system was analyzed. After 3 months after the operation，we departed the patients to 2 groups on the basis of nasal ventilation and the patients' feeling，The recurrence group name A，and the improvement group named B .The data was analyzed by SPSS statistics software. Results The intensity of CTGF in A group was higher than group B P=0.0253＜0.05. Conclusion The intensity of CTGF expression in infraturbinal increase may be one of the reason of hypertrophic inferior turbinate recurrence after nasal endoscopic surgery.

Infraturbinal Immunohistochemistry Connective tissue growth factor Optical density

邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目（1223108151）

056000河北省邯鄲市第三醫院（王毅，習國平）050031河北醫科大學第一醫院（劉志明）