中老年頸脊柱前縱韌帶斷裂伴頸脊髓損傷前路手術療效分析

劉俊生　全仁夫　畢大衛　韓雷　李強

中老年頸脊柱前縱韌帶斷裂伴頸脊髓損傷前路手術療效分析

劉俊生全仁夫畢大衛韓雷李強

目的 探討頸前路減壓融合內固定治療中老年頸脊柱前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床療效。方法 回顧性分析2007年1月至2011年12月期間，伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷28例中老年患者，采用頸椎前路減壓Cage置入椎體間融合Zephir鋼板內固定的臨床資料。結果 28例患者均獲隨訪20～60個月，平均36個月。每例患者手術時間30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml，術后1例出現吞咽異物感，1周后癥狀消失；1例出現腦脊液漏，經留置引流管2周換藥后創面完全愈合；無喉返神經及椎動脈損傷；住院時間平均8d；脊髓功能按Frank分級平均提高1.5級；隨訪X線片示椎間融合良好，內固定物穩定，無螺釘松動及假關節形成；椎間高度及頸椎生理曲度維持良好。優良率：優19例、良8例、差1例，優良率為96.4%。 結論 頸前路減壓融合內固定治療伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷中老年患者，療效滿意，是一種安全、可靠、有效的手術方式，值得臨床推廣應用。

脊髓損傷 頸椎 脫位 前縱韌帶

頸椎前縱韌帶斷裂的頸椎損傷一般是由高能量暴力引起，多伴有頸脊髓損傷，由于中老年患者頸椎結構的退變，一般輕微外傷即可造成前縱韌帶斷裂并伴脊髓損傷，但在X線片上并未表現出骨折脫位，即為無骨折脫位型頸脊髓損傷，又稱為無放射影像異常的頸脊髓損傷，是指頸椎雖未出現骨折脫位，放射影像學也未見異常，患者外傷后卻出現四肢感覺、運動障礙等表現的頸脊髓損傷的癥狀和體征。本科自2007年1月至2011年12月共收治28例伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷的中老年患者，均采取頸前路減壓融合內固定治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組28例患者中男22例，女6例；年齡46～70歲，平均58歲。受傷原因：高處墜落傷6例、車禍傷12例、重物砸傷2例、跌傷8例。其中單節段頸椎間盤突出20例、雙節段頸椎間盤突出8例。所有患者均無骨折脫位，而有前縱韌帶斷裂伴椎前血腫；脊髓功能按Frankel分級法，將脊髓損傷程度進行分級：A：完全癱瘓。B：感覺功能不完全喪失，無運動功能。C：感覺功能不完全喪失，有非功能性運動。D：感覺功能不完全喪失，有功能性運動。E：感覺、運動功能正常。FrankA級1例、B級3例、C級9例、D級15例。其中8例伴有雙上肢痛覺過敏，上肢癱瘓重于下肢5例。納入標準：（1）中老年患者。（2）頸脊髓損傷不伴有頸椎骨折或脫位。（3）MRI顯示前縱韌帶斷裂伴椎前血腫，X線CT和MRI影像學資料示骨贅或髓核突入椎管，造成脊髓壓迫，或椎管狹窄明顯，矢狀徑＜10mm。（4）在治療前伴有一定脊髓神經損傷征象，如肌力下降、四肢麻木、活動障礙及其他明顯神經癥狀。（5）術前Frankel分級評分無明顯差異性。（6）保守治療難以治愈。

1.2治療方法 （1）術前準備：入院后即予以頸托固定制動，甲基強的松龍針沖擊脫水治療，完善頸椎X線正側位片、CT及MRI檢查，明確診斷，治療合并內科疾患，排除手術禁忌證。（2）手術方法：全麻下行頸前右側橫行切口，切開皮膚后沿右側胸鎖乳突肌前內側，在動脈鞘與氣管、食管之間鈍性分離達頸椎前方，以兩側頸長肌為安全標志線行依據術前MRI分節段探查前縱韌帶，發現斷裂者行相應椎間盤切除，撐開器撐開上下椎體，切除相應節段椎間盤、骨贅、后縱韌帶，充分減壓，刮除軟骨終板，同時保護骨性終板，置入大小合適的樞法模Cage融合器，再用樞法模前路Zephir鎖定鋼板固定上下椎體。（兩節段減壓時，行2個椎體間椎間盤切除減壓，長節段固定）探查止血，沖洗創口放置負壓引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎創面，術畢頸椎頸托固定制動。（3）術后處理：術后常規抗生素、腎上腺皮質激素、脫水消腫藥物應用24～48h，床邊備吸引器及氣管切開包，術后頸部兩側置沙袋，頭部保持中立位，防止頸部旋轉、過伸、過屈，術后6h可軸線翻身；冷流質飲食3d，5～7d拆線出院，口服營養神經藥物應用2～3個月，頸托固定制動8～12周。

2　結果

28例患者均獲隨訪20～60個月，平均36個月（見圖1、2）。手術時間約30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml。術后1例出現吞咽異物感，當時無特殊處理，1周后癥狀消失；1例出現腦脊液漏，經留置引流管2周，換藥后創面完全愈合；無喉返神經及椎動脈損傷；住院時間平均8d；脊髓功能按Frank分級平均提高1.5級；隨訪X線片示椎間融合良好，內固定物穩定，無螺釘松動及假關節形成；椎間高度及頸椎生理曲度維持良好。優良率：優19例、良8例、差1例，優良率為96.4%。

圖1　C5/6椎間盤突出

圖2　C5/6、C6/7椎間盤突出

3　討論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷標準及治療現狀 無骨折脫位型頸髓損傷的定義要符合以下三方面內容：（1）有頸髓損傷的臨床癥狀。（2）經過X線正側位和動力位的檢查無骨折脫位。（3）MRI上顯示脊髓神經損害等異常表現［3］。根據臨床表現、影像學表現及頸脊髓損傷的程度而選擇不同的治療方案，保守或手術治療，保守治療分為頸托固定制動和頸椎牽引。手術治療又可分為前路、后路和前后聯合入路。近年來，隨著對無骨折脫位型頸脊髓損傷機制研究的深入和臨床上MRI應用的普及，越來越多的學者［4］提倡早期手術的治療，主要是考慮到急性頸髓損傷后，頸脊髓內室管膜細胞迅速增殖，密閉椎管，使椎管內壓急劇增高，形成類似于“骨筋膜室間隙綜合征”的病理生理改變，手術減壓可迅速解除頸脊髓神經的壓迫，有利于脊髓神經功能的恢復［5，6］。臨床表現較重、有脊髓及神經根損傷的表現或進行性加重，頸脊柱明顯不穩，MRI檢查提示前方有前縱韌帶斷裂伴椎前血腫、后方有椎間盤突出、黃韌帶皺褶使頸髓腫脹明顯、出血者常合并不同程度的頸髓撕裂傷，或伴有頸椎管狹窄者，早期應采用手術治療［7］，但具體采用何種手術方式，目前尚未形成統一的標準。侯鐵勝等［8］認為若脊髓前方受壓為主者選擇頸前路手術，若多節段脊髓受累伴椎管狹窄、后縱韌帶骨化者采用后路手術，以往研究認為后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚骨化、發育或退變性椎管狹窄癥是頸椎管擴大成形術的絕對適應證。而手術治療的目的就是解除壓迫和減緩脊髓的繼發性損害，并重建頸椎的穩定性。

3.2伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術選擇 伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷后即可造成頸脊柱不穩，頸脊柱損傷不穩后，頸脊髓膨脹不全，處于窘迫狀態，若不及時阻斷，即可產生惡性循環，從而導致脊髓不可逆轉損害，脊髓的血供阻斷，甚至壞死。李英普等［9］認為早期及時有效的手術減壓和重建頸脊柱穩定性可緩解對脊髓和神經組織的損害、最大限度促使脊髓神經功能恢復的前提與保證。而前路手術有著獨特的優點［10，11］。后路通過切除全椎板減壓可擴大椎管的空間，尤其對于多節段連續性后縱韌帶骨化，可起到間接減壓的作用，對于黃韌帶骨化等壓迫來自后方，可以后路直接減壓；但后路手術因直接暴露椎管內結構，對脊髓的接觸較多，容易損傷脊髓神經，以致引起脊髓和神經根水腫。且后路減壓植骨和內固定是通過間接恢復椎體高度和頸椎穩定性，與前路相比術后更易于造成頸脊柱不穩和繼發性頸椎損傷。因此，此類疾患，首選前路方案，后路手術一般不應該作為第一考慮的治療方案。

3.3中老年伴前縱韌帶斷裂頸脊髓損傷的特點及手術的必要性 中老年無骨折脫位型頸脊髓損傷患者傷前雖存有不同程度的頸椎退行性改變、頸椎失穩、頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、椎管內儲備間隙減小等病理基礎，但由于其代償機制使頸脊髓在椎管內的順應性和抗損傷耐受能力較強，故患者傷前脊髓神經壓迫癥狀不明顯。老年患者由于其機體應激能力下降、平衡功能減退、反應遲鈍，一旦遭到輕微的突發瞬間過伸性機械外力，缺少相應的保護性措施，退變狀態下的脊髓不僅受到椎體及突出椎間盤的直接機械性壓迫，同時還會出現頸髓內血管痙攣、反應性充血、出血，以致脊髓內組織缺血、水腫，導致頸脊髓內壓力升高，故患者傷后大多會出現急性頸椎間盤突出癥狀，但是因所受外力不是很大，很多患者并未表現出明顯的頸椎骨折脫位征象。由于中老年患者存在不同程度的頸椎間盤退行性改變，傷后前縱韌帶斷裂造成頸椎失穩，使之脊髓的壓迫幾乎都來自脊髓的前方，常表現為以上肢為主的感覺、運動功能障礙。若不及時有效的脊髓減壓及重建頸脊柱的穩定性，可造成頸脊髓損害進一步加重，所以前路減壓可以直接切除退變突出的椎間盤、增生的骨贅、骨化的后縱韌帶，徹底解除頸脊髓前方的壓迫，又不過多的干擾損傷節段的脊髓，加上植骨融合內固定防止進一步加重頸脊髓損傷等繼發性損害；可以迅速恢復頸椎的前中柱的高度、生理曲度，重建頸椎的穩定性。同時前路操作安全方便，手術時間短，術中對周圍組織損傷較小，減壓直接徹底，內固定穩定牢固。

3.4此類頸椎前路手術的經驗和注意事項 （1）手術操作要輕柔：避免損傷氣管、食管、硬脊膜致氣管食管漏、腦脊液漏、脊髓神經血管損傷等并發癥；若出現腦脊液漏，術中應及時修補硬脊膜，術后留置引流管至少1周并積極換藥。（2）結合術前MRI表現：術中務必探查前縱韌帶是否斷裂損傷，確定斷裂者術中清除椎前血腫，必須徹底切除椎間盤組織、椎體后上及后下緣骨贅、后縱韌帶等引起脊髓神經損傷的致壓物，減壓的寬度必須＞12mm，以達到徹底充分的減壓。（3）注意保護骨槽上下骨性終板：以免融合器向椎體內塌陷，以維持頸椎融合節段的高度和恢復頸椎生理曲度。（4）Cage放置準確：防止Cage邊緣與終板呈點或線接觸導致應力集中而突破終板發生下沉或者脫出。先行前縱韌帶斷裂損傷較重脊髓神經壓迫相對較重的間隙減壓，置入Cage，以重建頸椎穩定性；再行脊髓神經壓迫相對較輕的間隙減壓，減壓或處理終板過程中若出現松質骨出血過多，可用少許骨蠟封閉創面或小塊明膠海綿臨時填壓止血，減少術中出血，有利于術中視野的清晰，縮短手術時間。（5）鎖定鋼板的選擇：因頸前路特殊的解剖結構，應選擇生物相容性好切跡低的鎖定鋼板（Zephir鋼板低切跡，厚1.6mm，寬度僅15mm，螺釘止動設計，螺釘置釘方向0°～16°）。（6）術后護理：床邊備吸引器及氣管切開包，術后頸部兩側置沙袋，頭部保持中立位，防止頸部旋轉、過伸、過屈；術后6h可軸線翻身；冷流質飲食，避免刺激氣管、食管。（7）合并癥處理：中老年患者多合并較多內科疾患，術前應請內科及麻醉科會診，評估全身情況及手術耐受程度，及時治療內科疾患，做好術前準備；術后繼續治療內科疾病，積極處理術后可能的并發癥及指導其康復訓練。

總之，頸前路減壓融合內固定治療伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷中老年患者，具有創傷小，操作方便，減壓直接、徹底，手術時間短，脊髓神經恢復快，頸脊柱穩定性好等優點，臨床療效滿意，是一種安全、可靠、有效的手術方式，值得臨床推廣應用。

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9 何仿，茍三懷，馬聘，等.過伸性頸椎頸髓損傷的手術入路療效比較.中華創傷骨科雜志，2006，8：139～142.

Objective To investigate the cliniccal effect of anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods A retrospective study was performed on 28 cases of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in the treatment of interbody fusion with Cage and Zephir plate from Jan 2007 to Dec 2011. Results All patients were followed up for 20 to 60 months（average 36 months）. The operation time is about 30 to 55 minutes（average 40 minutes）and blood loss was 20 to 110ml（average 50ml）.All patients without recurrent laryngeal nerve and vertebral artery injury. 1 cases of cerebrospinal fl uid leakage was wound healing by after drainage tube with 2 weeks .According to Frank classifi cation，the spinal cord function increase of 1.5 grade. The X fi lms showed good internal fi xation and stable interbody fusion，no looseness and pseudarthrosis；intervertebral height and cervical curves maintain good. The excellent and good rate was 96.4%（excellent in 19 cases，good in 8 cases and poor in 1 cases）. Conclusion Anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament cervical spinal cord injury without fracture and dislocation has advantages such as small trauma，good cervical vertebra stable，which was a safety，reliable and effective surgery way，can obtain satisfi ed cliniccal effi cacy in elderly patient.

Spinal cord injury Cervical vertebra Dislocation Anterior longitudinal ligament

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