保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓治療多節段頸椎病

顏程　唐步順　胡漢祥　張小克

保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓治療多節段頸椎病

顏程唐步順胡漢祥張小克

方法 探討保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓治療多節段頸椎病的臨床療效。方法 2011年2月至2013年1月，采用保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓治療多節段頸椎病19例，術后1、3、6、12個月分別攝X線片、3個月時行頸椎CT三維重建了解內固定在位及植骨融合情況，并記錄患者神經功能評分。結果 所有患者均獲得8～16個月的隨訪（平均10.6個月）；19例患者術前J0A評分為（10.40±1.09）分，末次隨訪評分為（15.46±1.15）分，差異有統計學意義（P＜0.01）；其中優9例，良7例，有效3例，優良率為84.2%；術后3～4個月植骨全部融合，無鋼板松動、鈦網或Cage移位、椎體塌陷、假關節形成等并發癥發生；2例出現聲音嘶啞，2～3周后自愈。結論 保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓治療多節段頸椎病，具有療效滿意、操作安全、減壓徹底及植骨融合可靠、術后并發癥少等優點。

頸椎 頸椎病 外科減壓術 截骨術 脊柱融合術

多節段頸椎病的脊髓受壓范圍廣泛，神經受損嚴重。手術的目的是解除脊髓和神經根的壓迫，恢復頸椎生理曲度及椎間高度。頸椎前路減壓植骨融合術是治療頸椎病的常用術式，主要包括Cloward環鋸法、Smith-Robinson經椎間隙減壓融合法、椎體次全切除減壓法等，椎體次全切除減壓法較前二者減壓范圍更廣泛和徹底，但隨著減壓及融合節段的增加，其植骨融合率逐漸下降，并影響頸椎的穩定性，并發癥偏多。本院2011年2月至2013年1月，采用袁文［1］等提出的保留椎體后壁的椎體次全切除擴大減壓聯合椎間隙減壓術治療多節段頸椎病（≥3節段）19例，取得滿意的臨床療效，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者19例，男13例，女6例；年齡44～72歲，平均52.3歲。病程3～21個月，平均9.3個月。臨床表現：脊髓型12例、混合型7例。受累節段：3個間隙受累15例，4個間隙受累4例（共計61個節段），其中C3/4 9例、C4/5 18例、C5/619例、C6/7 15例。切除椎體：C4 5例、C5 10例、C6 4例。

1.2手術方法 相鄰的受累嚴重的兩間隙間椎體行保留椎體后壁的次全切除術，其余行單純的椎間隙減壓融合術。全身麻醉，仰臥位，采用頸部右側斜行切口，經血管鞘與氣管食管鞘間隙進入，先顯露需切除病變椎節，定位后安裝Caspar撐開器，切除椎體上、下相鄰椎間盤，摘除變性髓核組織，經椎間隙減壓達椎體后緣，沿頸長肌內緣縱向切除椎體骨質，逐漸深入，切骨深度達椎體后壁時，保留椎體后壁約2～3mm，之后，沿椎間隙擴大減壓，徹底切除上下位椎體后緣的骨贅及游離至椎體上下緣的椎間盤組織，用后縱韌帶切除鉤沿椎間隙鉤起后縱韌帶并將其橫斷，去除脫出于后縱韌帶下方的髓核組織，碎骨填充鈦網并植入減壓槽，鈦網應盡量植入椎體深部，使其與椎體后壁相接觸。其他間隙按常規再行椎間隙減壓，植入Cage，自鎖鋼板固定。

術后常規預防性使用抗生素、激素、脫水劑、神經營養藥物、霧化吸入3～5d，24～48h拔除切口引流管后即可在頸托保護下離床活動，頸托保護6～8周。

1.3功能評定標準 臨床功能評定按JOA評分方法進行評定［2］：術后改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。療效依術后改善率分為5級：優，改善率≥80%；良，改善率50%～79%；有效，改善率5%～49%；無效，改善率＜5% ；惡化，癥狀較術前加重。依據Bohlman標準［3］，結合CT三維重建評價植骨融合情況。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件分析。計量資料以表示，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組手術時間85～140min，平均105min。出血量150～400ml，平均220ml，術中均未輸血。術后2例出現聲音嘶啞，2～3周后自愈，切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得8～16個月（平均10.6個月）的隨訪。術后1、3、6、12個月分別攝頸椎正側位、動力位X線片，3個月左右行頸椎CT平掃+三維重建了解內固定在位及植骨融合情況，并記錄患者神經功能評分。19例患者術前J0A評分為（10.40±1.O9）分，末次隨訪時評分為（15.46±1.15）分，差異有統計學意義（P＜0.01）；其中優9例、良7例、有效3例，優良率為84.2%。術后3～4個月植骨全部融合，無鋼板松動、鈦網或Cage移位、椎體塌陷、假關節形成等并發癥發生。見圖1。

圖1　患者，男，56歲，脊髓型頸椎病。a～b術前X線片和MRI，可見頸椎反曲，C3～7椎間隙狹窄、椎間盤突出、壓迫脊髓，相應節段脊髓變性。c～d術后X線片和CT矢狀位重建，C6行保留后壁的椎體次全切除，C3/4、C4/5行椎間隙減壓+Cage植入。

3　討論

多節段頸椎病是指在影像學上存在連續或不連續多個節段的頸椎病、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚等多種病理改變，造成脊髓多個平面受壓，并有相應臨床表現的頸椎病［4］，多為脊髓型和混合型。目前普遍認為對于脊髓型頸椎病一旦明確診斷，應該及時手術解除壓迫。然而，多節段頸椎病多為高齡患者、骨質疏松、合并內科疾病、椎間隙及椎管狹窄、椎體后緣骨贅形成、合并后縱韌帶肥厚或骨化、髓核或后縱韌帶與硬膜囊粘連等，都給手術造成了一定的難度，容易出現減壓不徹底、頸髓損傷、腦脊液漏、內固定松動和移位、植骨不愈合等并發癥。

治療頸椎病，任何減壓術式的選擇，首先應保證減壓徹底。保留椎體后壁的椎體次全切除聯合椎間隙減壓術主要適用于多節段的頸椎病，且需同時滿足以下幾點：（1）病變節段至少有兩節相鄰，方可采用保留椎體后壁的椎體次全切除術。（2）椎間隙減壓適用于其它病變相對較輕的節段。（3）多節段型或連續型后縱韌帶骨化或肥厚，此類病變的致壓物除了椎間隙處，在椎體后緣部位亦有壓迫，仍應施行傳統的椎體次全切除減壓術或后路手術。（4）椎間盤游離，超過上位或下位椎體后緣1/2者，采用本術式很可能殘留髓核組織，減壓不徹底［1］。（5）無發育性或繼發性椎管狹窄癥。

對于多節段頸椎病，如果單純采用椎體次全切除術，則需同時切除≥2個的椎體，嚴重破壞了頸椎的穩定性，術后容易出現鈦網下沉、移位、植骨不融合等并發癥［5］；如果單純采用椎間隙減壓術，則手術耗時長、難度大、病變嚴重的節段常難以徹底減壓；將兩者有機的結合，則可使并發癥明顯減少。

保留椎體后壁的椎體次全切除的優點［1，6，7］：（1）減壓充分簡便：既可通過骨槽在直視下施行經椎間隙的擴大減壓，徹底切除突出的椎間盤、增生的骨贅和肥厚或鈣化的后縱韌帶，達到充分減壓的目的；也可避免脊髓損傷；同時，不必像傳統椎體次全切除術那樣花費大量的時間小心的切除整個椎體后壁。（2）操作安全：減少切除椎體后壁可能帶來的對硬膜囊及脊髓的干擾，而且，保留的椎體后壁可作為屏障，避免植骨塊或鈦網脫落至椎管，壓迫脊髓。（3）增加植骨接觸面積，植骨塊或鈦網與左、右、上、下、后五個面相接觸，提高植骨融合率。（4）增強頸椎的穩定性：保留椎體后壁，保持中柱的框架結構及椎管的環形結構，可通過椎體后側壁來承載部分縱向、水平和旋轉應力，減少支架骨的應力載荷，避免支架骨吸收、崩裂，有效維持頸椎的穩定性。

保留椎體后壁的椎體次全切除術的注意事項：（1）嚴格掌握手術適應證，對節段型或連續型后縱韌帶骨化或肥厚者，不能勉強保留后壁，而仍應行傳統的椎體次全切除減壓術，否則減壓不易徹底。（2）保留的椎體后壁厚度宜為2～5mm［8］，椎體后壁保留過多，減壓不易徹底，過少則起不到阻擋及支撐作用，植骨過程中如用力不當則會引起椎體后壁骨折甚至損傷脊髓。（3）植骨塊應與椎體后壁盡量接觸。椎體后壁可為植骨塊提供血供，以促進骨性融合。

1 袁文，王新偉，陳德玉，等.保留椎體后壁的椎體次全切除擴大減壓術.中華骨科雜志，2005，25（11）：667～669.

2 Dai LY， Jiang， LS. Anterior cervical fusion with interbodycagecontainingβ-tricalcium phosphate augmented with plate fixation：a prospective randomized study with 2-year follow-up.Eur Spine J， 2008，17（5）： 698～705.

3 BohlmanHH，AndersonPA.Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine：long-term motor improvement.Part I.Improvement in incomplete traumatic quadriparesis.J Bone Joint Surg （Am）， l992，74（6）： 671～682.

4 呂振木，申勇，徐英進，等.影像學評分對多節段脊髓型頸椎病術式選擇的意義.中華骨科雜志，2007，27（7）：485～488.

5 鄒德威，譚榮，馬華松，等.頸椎前路減壓植骨融合不同術式長期隨訪結果比較.中國脊柱脊雜志，2005，15（4）：69～72.

6 孫奇，劉錦波，徐南偉，等.保留椎體后壁的前路減壓術治療多節段頸椎病.脊柱外科雜志，2007，5（5）：262～264.

7 Gruf MW， Sriharan S， Lee SM， et al. Partial corpectomyfor cervicalspondylosis. Spine， 2003， 28（5）： 14～20.

8 占蓓蕾，葉舟.保留椎體后側壁植骨治療多節段脊髓型頸椎病.中國骨傷，2006，19（8）：467～468.

Objective To study the effect ofcervical subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression for multi-level（≥3）cervical spondylosis .Methods 19 cases of multi-level（≥3）cervical spondylosis were treated with subtotal corpectomy with the posterior vertebral wall retention combinedwithintervertebral decompressionfrom 2011 February to 2013 January. Bone fusions were assessed with roentgenogram and CT during the 1st，3rd，6th，12th month follow-up and neurologic function was recorded. Results All patients were followed-up 8-16 months with an average of 10.6 months. The JOA score（15.4土1.15）at last follow-upwas signifi cantly improved when compared with preoperative score （10.40±1.09），showing signifi cant difference（P＜0.01）.Of which 9 cases were excellent，good in 7 cases，effective in 3 cases，the excellent and good rate was 84.2%.Bone fusion happened in all patients 3 to 4 months after operation. The complications that plate loosening，titanium mesh or cage shift，vertebral collapse，pseudoarticulation formation were not found. 2 patients with hoarseness recovered 2-3 weeks later. Conclusion For multi-level cervical spondylosis，subtotalcorpectomy with the posteriorvertebral wall retention combinedwithintervertebral decompression was a feasible anterior decompression procedure with advantage of safety，completely decompression and reliable bone fusion.

Cervical vertebrae Cervical spondylosis Surgical decompression Osteotomy Spinal fusion

321300 浙江省永康市第一人民醫院骨一科