甲狀腺自身抗體陽性合并妊娠期糖尿病的妊娠結局分析

趙堅　方敏　吳朝勇　丁金龍

甲狀腺自身抗體陽性合并妊娠期糖尿病的妊娠結局分析

趙堅方敏吳朝勇丁金龍

目的 探討甲狀腺自身抗體陽性合并妊娠期糖尿病（GDM）的妊娠中晚期甲狀腺功能變化以及妊娠結局。方法 選取2009年1月至2012年12月孕早期為單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦100例，分成兩組。糖尿病組34例，對照組66例，分別在孕32～34周及住院分娩時測定T3、FT3、T4、FT4、TSH、TGAb、TPOAb，同時進行兩組間數據和妊娠結局的比較分析。結果 單純甲狀腺自身抗體陽性是否合并GDM，對于其甲狀腺功能變化以及妊娠不良結局的發生比例的差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 建議孕期常規行甲狀腺功能篩查，同時對于單純甲狀腺自身抗體陽性合并GDM孕婦，孕期需更加注意甲狀腺功能的監測，做到早期診斷，以便及時干預。

妊娠期糖尿病 甲狀腺自身抗體 甲狀腺功能

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現或者發現糖尿病，國內發生率為1%～5%［1］。近年來，妊娠期甲狀腺疾病在孕期的檢查和治療越來越受重視。作者對34例GDM孕婦甲狀腺自身抗體變化進行分析比較。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2009年1月至2012年12月收治的孕早期（孕20周前）為單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦100例，分成兩組：合并GDM（糖尿病組）34例、無合并癥（對照組）66例。糖尿病組均在孕24～28周診斷為GDM，無其他并發癥和合并癥，年齡（29.3±4.1）歲。孕期飲食控制，非胰島素治療，血糖控制良好。對照組均為孕早期除單純甲狀腺自身抗體陽性，其余無并發癥和合并癥，年齡（28.6±4.5）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有孕婦均在知情同意的情況下，分別在孕32～34周、住院分娩時采集空腹靜脈血液3ml（加促凝劑），立即送檢。檢測T3（三碘甲狀腺原氨酸）、FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）、FT4（游離甲狀腺素）、TSH（促甲狀腺素）、TGAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）、TPOAb（抗甲狀腺過氧化物酶抗體）。使用羅氏公司生產的COBASE 601電化學發光免疫分析儀。

1.3觀察標準 抗體陽性標準為：TGAb＞115IU/ml，TPOAb＞34U/ml。TSH＞妊娠期參考值上限，且FT4＜妊娠期參考值下限，或者TSH＞10mIU/L，無論FT4是否降低，診斷為妊娠期臨床甲狀腺功能減退（簡稱臨床甲減），孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠期特異參考值范圍內，診斷為妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱亞臨床甲減）。

1.4統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組孕婦在32～34周時血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平比較 見表1。

表1　兩組孕婦在孕32～34周時血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平比較（x±s）

2.2兩組孕婦分娩時血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平比較 見表2。

表2　兩組孕婦分娩時血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平比較（x±s）

2.3兩組妊娠結局比較 見表3。

表3　兩組妊娠結局比較［n（%）］

3　討論

甲狀腺疾病在育齡期婦女中較為常見，是僅次于GDM的第二大妊娠期內分泌疾病，有學者研究發現妊娠中TSH基本正常時，血清FT4含量與糖耐量受損程度相關，隨著受損程度加重，機體胰島素分泌不足，出現糖代謝紊亂，進而影響甲狀腺素的分泌［2］，對于GDM對甲狀腺功能的影響，Vestgaard等［3］報道糖尿病孕婦甲狀腺自身抗體陽性率以及亞臨床甲狀腺功能減退發病率均高于健康孕婦。本資料中，在甲狀腺自身抗體陽性基礎上，糖尿病組的亞臨床甲減和臨床甲減發病率明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。Glinoer等［4］的前瞻研究中發現甲狀腺自身抗體陽性婦女的早產率明顯升高（P＜0.005），本資料結果早產率兩組分別為17.6%、18.2%，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。低體重兒、妊娠期高血壓疾病的發病率，糖尿病組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

據文獻［5］報道，反映甲狀腺功能變化最敏感指標為TSH，反映甲狀腺自身免疫狀態的敏感指標為TPOAb，而影響這兩項指標的主要因素有：甲狀腺疾病既往史和家族史、年齡以及碘營養狀態。本資料中，兩組年齡無差異性，均否認有甲狀腺疾病既往史和家族史，同時地域多為沿海，為食物含碘充足地區，不存在碘缺乏依據，由此，排除以上主要因素的影響，增加了本資料中兩組的可比性。Negro等［6］進行的RCT研究證實：在甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽性婦女中，TSH水平隨著認識妊娠進展而逐漸增高，僅19%婦女在分娩時TSH水平正常。本資料結果亦說明TSH水平隨著孕周增加而升高，但糖尿病組孕婦升高更為明顯。同時國外報道［7］妊娠期臨床甲減患病率為1.0%，在本資料中兩組臨床甲減患病率明顯升高，但糖尿病組高于對照組。說明抗體陽性患者，已存在潛在的甲狀腺功能異常風險，當在妊娠晚期，病態的甲狀腺因為失代償出現了亞臨床甲減或臨床甲減，同時合并GDM者，這種潛在的風險表現更加突出，出現甲狀腺失代償的時間出現得更早，比例更高。

越來越多的證據顯示，妊娠期甲狀腺功能異常與不良妊娠結局相關，可引起流產、早產、低體重兒、GDM、胎膜早破等并發癥，同時還可能影響胎兒神經系統發育，造成后代不可逆的神經發育缺陷、智力水平低下，再者，妊娠期甲狀腺功能異常多無明顯的臨床表現，易在產前檢查中疏忽和遺漏，建議孕期常規行甲狀腺功能篩查，同時對于單純甲狀腺自身抗體陽性合并GDM，孕期檢測甲狀腺功能間隔時間需更短，一旦發現TSH升高幅度超過正常范圍，應及時給予治療。

1 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008. 150.

2 黃艷萍，盧海英，鄧璐莎.妊娠中、晚期婦女甲狀腺功能變化特點的研究.中華臨床醫師雜志，2009，3（6）： 82～83.

3 Vestgaard M，Nielsen LR，Rasmussen AK，et al. Thyroid peroxidase antibodies in pregnant women with type 1 diabetes： impact on thyroid function，metabolic control and pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（12）： 1336～1342.

4 Glinoer D，Soto MF，Bourdoux P，et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities： maternal and neonatal repercussions. J Clin Endocrinol Metab，1991，73（2）： 421～427.

5 Zubair B，Pierre C，Bernard CD，et al. Laboratory medicine practice guidelines. Thyroid，2003，13（1）： 23～126.

6 Negro R，Formoso G，Mangieri T，et al. Levothyroxine treatment in euthyriod pregnant women with autoimmune thyriod disease： effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab，2006， 91（7）：2587～2591.

7 Shan ZY，Chen YY，Teng WP，et al. A study for matermal thyriod hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest，2009，39：37～42.

浙江省紹興市科技局科技計劃項目（2013B70079）；浙江省衛生和計劃生育委員會項目（2013KYA207）

312000 浙江省紹興市婦女兒童醫院