子宮肌瘤三種術式治療的臨床效果分析

張炯　王可平　唐英

子宮肌瘤三種術式治療的臨床效果分析

張炯王可平唐英

目的 觀察探討經腹、腹腔鏡下以及經陰道子宮肌瘤剔除術的優(yōu)缺點。方法 回顧行分析2008年6月至2011年12月189例行子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料，并分析比較三組術中、術后及隨訪情況。結果 A組手術時間最短，術后病率較陰式組低，但術中出血量最多、肛門恢復排氣時間最長、鎮(zhèn)痛藥物使用率最高。B組術出血量最少、肛門恢復排氣時間最短、鎮(zhèn)痛藥物使用率最低、術后病率最低、術后住院時間最短，但手術時間最長、住院費用最高、肌瘤殘留率例較多。C組手術費用最低、肛門恢復排氣時間較短、鎮(zhèn)痛藥使用率較低，但術后病率最高、住院時間最長。結論 腹腔鏡下及經陰道子宮肌瘤剔除術較開腹手術具有明顯優(yōu)勢，但各自也存在缺陷，在臨床實踐中應結合病情選擇適合的個體化手術方式。

經腹 腹腔鏡 經陰道 子宮肌瘤剔除術

全子宮切除術是子宮肌瘤傳統(tǒng)治療方式，但大部分患者有保留生育功能愿望，且全子宮切除術后并發(fā)癥較多，此種術式日益暴露其缺陷和局限性［1］。經腹子宮肌瘤剔除術不僅保留了患者生育功能，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了骨盆解剖結構的完整性。本資料通過對三種不同手術方式剔除子宮肌瘤的術中及術后情況以及隨訪資料進行分析比較，旨在系統(tǒng)評價經腹、經陰道以及腹腔鏡下剔除子宮肌瘤的優(yōu)缺點。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2008年6月至2011年12月在本院行子宮肌瘤剔除術且具有完整隨訪資料的子宮肌瘤患者189例。A組：68例，行開腹子宮肌瘤剔除術。B組：62例，成功行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。C組：59例，行經陰道子宮肌瘤剔除術。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標準 （1）因子宮肌瘤引起不規(guī)則出血或月經過多而致使貧血，且經保守治療無效者。（2）無合并其他內科疾病及合并癥以排除禁忌證。（3）經檢查發(fā)現肌瘤較大（直徑2～10cm），多發(fā)但≤4個，需行子宮肌瘤剔除術。（4）肌瘤壓迫毗鄰器官引起癥狀。所有患者術前經陰道B超及其他化驗檢查均排除惡變、子宮內膜病變和宮頸病變，于月經干凈后第3～7天手術；術前嚴重貧血者術前和術中給予輸血治療。所有患者的手術由同一組醫(yī)生完成。

1.3手術方法 （1）A組：采用下腹正中切口或恥骨聯合上橫切口，探查子宮肌瘤所在位置、大小以及數目后再確定子宮切口，行開腹子宮肌瘤剔除術。（2）B組：采用氣管插管全身麻醉后患者取膀胱截石、頭低、臀高位，常規(guī)氣腹穿刺后保持11～13mmHg壓力。在腹部共作4個穿刺點，依次分別為臍緣或臍中置鏡（10mm）、右下腹麥氏點（5mm）、左側麥氏點上方2cm處（10～15mm）、恥骨聯合上方偏右側3cm，為便于操作，保持第1、3、4穿刺孔之間距離約8cm。從宮頸植入，舉宮后用20ml生理鹽水稀釋6～12U的垂體后葉素后注射于子宮肌瘤周圍。依據肌瘤體積和位置選擇切口大小和方向，單極電凝刀切開肌瘤包膜以深達瘤體，以肌瘤的最大直徑切開包膜后暴露肌瘤，采用抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉并旋轉，分離周圍肌層逐漸將肌瘤剝離。用1號可吸收縫合線在宮腔內行“8”字縫合子宮切口，然后連續(xù)縫合全層。子宮旋切器將肌瘤粉碎后從第3穿刺孔取出。（3）C組：術前進行腸道清潔和陰道準備，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉后患者取膀胱截石臥位，鉗夾宮頸做牽引后依據肌瘤位置選擇陰道穹窿切口，例如前壁肌瘤取陰道前穹窿切口，后壁肌瘤采用后穹窿切口，對于較大的肌瘤應同時切開前后穹窿。切開進入盆腔后探查子宮大小、肌瘤數目及位置，采用催產素20U局部注射，用布巾鉗鉗夾瘤體，快速剝離腫瘤，同時進行止血，待肌瘤剝離完全后用可吸收縫線逐層進行縫合，并放置引流管，陰道內放置紗條引流，24～48h后取出。

1.4觀察指標 （1）手術時間：指麻醉成功開始手術至手術結束的時間。（2）術中出血量：B組以吸出總量減去沖洗液量計算，A組及C組以吸出總量+浸透紗布塊數×紗布浸透前后重量差（g）。（3）術后肛門恢復排氣時間：手術結束至第1次肛門排氣的時間。（4）術后病率：術后24h后連續(xù)2次相隔4h體溫＞38.0℃，但無感染征象。（5）術后住院時間：手術結束至出院之間的時間。（6）住院費用：患者手術后住院期間總費用。（7）子宮肌瘤殘留或復發(fā)：術后1個月新發(fā)現的子宮肌瘤定為殘留，術后6個月新發(fā)現子宮肌瘤定為復發(fā)。（8）術后妊娠與妊娠結局：術后再次妊娠率和妊娠結局情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件。計量資料采用表示，2組間比較用t檢驗，三組之間比較采用單因素方差分析檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1三組術中情況比較 三組中，B組手術時間最長，A組手術時間最短；B組術中出血量最小；三組在術中合并其他手術例數和剔除肌瘤數目的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組術中情況比較

表1　三組術中情況比較

注：與A組比較，*P＜0.05

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）術中合并其他手術（%）肌瘤數目（個）A組6872.8±33.9148.9±12.710（14.7）3.3±2.1 B組62138.3±44.2*105.6±10.3*9（14.5）2.9±1.1 C組59118.9±39.5*139.3±9.58（13.6）3.4±2.4

2.2三組術后住院期間各項指標比較 三組中，A組肛門恢復排氣時間最長、鎮(zhèn)痛藥物使用率最高（P＜0.05）；B組術后住院時間最短，但費用最高（P＜0.05）；C組術后病率最高，但費用最低（P＜0.05）；B組和C組肛門恢復排氣時間和鎮(zhèn)痛藥使用率均較低，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　三組術后至出院期間各項指標比較

2.3三組術后隨訪情況比較 三組中，B組肌瘤殘留率為6.5%，較A組的0%和C組的1.7%均要高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而隨訪時間、肌瘤復發(fā)率、妊娠率以及足月分娩率在三組之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

經腹子宮肌瘤剔除術具有不受肌瘤數目、大小以及位置等的影響，肌瘤剔除徹底、手術難度低、可操作性強、手術時間短且手術安全性高等優(yōu)點，對于巨型子宮肌瘤和肌壁間位置較深者應首選開腹手術［2］。但此術式也有較為明顯的缺點：需開腹故創(chuàng)傷面大、遺留明顯的瘢痕以及術中出血量較大，術后盆腔粘連或腸梗阻的風險高［3］。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的優(yōu)點主要為創(chuàng)傷小（只有幾個5～15mm的小孔），術后瘢痕小；腹腔內形成氣腹，可清晰觀察到腹腔情況，具有較好的操作安全性；與經腹和陰式手術相比，此術式不與外界相通，因此減少了感染幾率。Kavallaris［4］提出腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證：（1）手術醫(yī)師須有熟練的腹腔下切口縫合和止血技術。（2）肌壁間和漿膜下的子宮肌瘤的直徑最好在4～10cm之間，且為帶蒂肌瘤。（3）肌瘤數目最好＜3個，最多不超過10個。（4）排除惡性腫瘤可能。本資料中B組中有4例患者出現肌瘤殘留，分析得知此4例患者所殘留的均為肌壁間小肌瘤，術中容易被忽略所導致。

經陰道子宮肌瘤剔除術術式的優(yōu)點包括：不需要開腹，把手術入口由腹部改為人體自然腔道，避免對腹腔的過度干擾，屬于微創(chuàng)手術且不存在腹部瘢痕，同時術中可觸摸宮體，不易遺漏小肌瘤和深部肌瘤。其適應證包括：⑴患者全身狀態(tài)良好，B超確認子宮肌瘤的存在。（2）子宮活動度好，單個肌瘤直徑最好＜7cm，最大不＞10cm［5］。（3）對于多發(fā)性子宮肌瘤，如肌瘤位置接近子宮下段或子宮峽部，打開反轉腹膜即可暴露為最佳［6］。（4）子宮黏膜下肌瘤已脫出至宮頸外口或宮頸陰道部［7］。相對禁忌證：盆腔粘連嚴重、子宮活動度差、肌瘤直徑＞10cm、附件存在病變者或陰道彈性差［8］。根據本資料結果，作者建議：⑴把握好此術式的適應證。（2）術前應嚴格做好陰道清潔準備。（3）術中打開前后腹膜懸吊牽引以抵擋膀胱和直腸；將子宮從盆腔翻出或還納時，應避免或減少宮體局部縫合創(chuàng)面對直腸和膀胱的摩擦損傷。（4）應嚴格逐層縫合創(chuàng)面，全層止血徹底，避免死腔形成，對于創(chuàng)面較大的患者可放置引流管及時引流滲血或滲液，避免盆腔膿腫形成。

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3 湯芳梅，張小茜，王玉芳.腹腔鏡手術下治療子宮肌瘤臨床療效觀察.現代腫瘤醫(yī)學，2013，21（6）：1317.

4 Kavallaris A，Zygoursis D，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic myomectomy of a giant myoma.Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（1）：178～180.

5 楊雅梅.經陰道子宮肌瘤剔除術的安全性與可行性臨床研究.吉林醫(yī)學，2013，29（2）：6033.

6 張會敏，姬明杰，高淑鳳.陰式子宮肌瘤剔除術后妊娠52例分娩結局分析.山西醫(yī)藥雜志，2013，11（2）：1307～1308.

7 Sparic R，Lazovic B.Inevitable cesarean myomectomy following delibery through posterior hysterotomy in a case of uterine tosion.Med Arh，2013，67（1）：75～76.

8 單莉，何菊仙，張衛(wèi)文. 經陰道子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡手術效果對比分析.陜西醫(yī)學雜志，2013，9（5）：1221～1223.

410006 武警湖南省總隊醫(yī)院婦產科