透析相關(guān)性低血壓患者動態(tài)血壓變化分析

榮冬靖

透析相關(guān)性低血壓患者動態(tài)血壓變化分析

榮冬靖

目的 探討透析相關(guān)性低血壓患者動態(tài)血壓變化情況。方法 31例透析相關(guān)性低血壓患者在透析間期采用無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測，收集24h平均收縮壓（24-SBP）、24h平均舒張壓（24-DBP）、24h平均動脈壓（24-MAP）、白晝平均收縮壓（D-SBP）、白晝平均舒張壓（D-DBP）、夜間平均收縮壓（N-SBP）、夜間平均舒張壓（N-DBP）數(shù)值，與原發(fā)性高血壓患者上述指標(biāo)做對比。結(jié)果 透析相關(guān)性低血壓患者的血壓負(fù)荷值、血壓變異性與原發(fā)性高血壓患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 透析相關(guān)性低血壓患者動態(tài)血壓變化以夜間血壓負(fù)荷值、血壓變異性增大為主，應(yīng)個體化掌握透析患者血壓變化特點。

慢性腎臟病 透析相關(guān)性低血壓 血壓變異分析

臨床上有部分血液透析患者在透析期間表現(xiàn)為透析相關(guān)性低血壓，發(fā)生率約為20%～40%［1］。低血壓導(dǎo)致患者血液透析治療時超濾困難、透析不充分、誘發(fā)心律失常、預(yù)后欠佳、病死率較高。作者對本院透析相關(guān)性低血壓患者透析間期動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果進行了回顧性分析，結(jié)果如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2005年3月至2013年8月透析相關(guān)性低血壓患者共31例為觀察組，其中男19例，女12例；平均年齡（56.27±13.01）歲。根據(jù)MDRD計算所有患者的GFR均＜15ml/min，透析前平均血壓均＜130/90mmHg，或者（和）透析過程中伴隨頭暈、乏力、腹痛、出汗，抽搐及大小便失禁等癥狀。另選擇腎功能正常的原發(fā)性高血壓患者67例為對照組，其中男46例，女21例；平均年齡（51.40±10.20）歲。原發(fā)性高血壓的診斷符合1999年WHO/ISH高血壓治療指南的“原發(fā)性高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院時未服用降壓藥或者已經(jīng)停藥＞1周，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全等疾病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 觀察組所有患者選擇透析間期均進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。采用便攜式動態(tài)血壓檢測儀（Spacelaba 90207）記錄早8∶00至次日8∶00的血壓。日間（6∶00～22∶00）間隔30min，夜間（22∶01～5∶59）間隔60min。

1.3觀察指標(biāo) （1）24h平均收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。（2）白天及夜間平均SBP和DBP。（3）24h血壓負(fù)荷值（白天SBP＞140mmHg，DBP＞90mmHg；夜間SBP＞120mmHg，DBP＞80mmHg。（4）日間、夜間SBP、DBP的血壓變異性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用（x±s）表示，組間資料采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者性別構(gòu)成、年齡及動態(tài)血壓參數(shù)比較 見表1。

表1　三組患者性別構(gòu)成、年齡及動態(tài)血壓的比較（x±s）

2.2兩組患者動態(tài)血壓負(fù)荷值比較 見表2。

表2　兩組患者動態(tài)血壓負(fù)荷值比較（x±s）

2.3兩組患者血壓變異系數(shù)比較 見表3。

表3　兩組患者血壓變異系數(shù)的比較（x±s）

3　討論

K/DOQI指南推薦維持性血透患者血壓控制的靶目標(biāo)為：透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg［2］，但實際工作中維持性血透患者血壓達標(biāo)率很低。明顯的高血壓很容易監(jiān)測到，但是臨床工作中也存在部分癥狀性低血壓難以監(jiān)測，患者常表現(xiàn)為：透析中低血壓、體位性低血壓、經(jīng)常性低血壓［3］。了解終末期腎病患者的動態(tài)血壓變化規(guī)律及其在心血管方面的不良影響，成為患者治療的關(guān)鍵之一。

本資料監(jiān)測結(jié)果不但提供日常及睡眠時的血壓情況，還顯示夜間血壓波動變化的特點，為評估患者血壓波動情況、靶器官受損程度，指導(dǎo)合理降壓治療提供了科學(xué)依據(jù)。有研究顯示慢性腎病患者的血壓晝夜節(jié)律消失，血壓的模式以非勺型血壓模式為主［4］。本資料結(jié)果提示，兩組患者的夜間收縮壓、舒張壓的平均值均高于正常值。透析相關(guān)性低血壓患者的24h血壓晝夜節(jié)律消失，血壓的變異性及負(fù)荷值高于對照組。31例患者中，雖然透析治療時有低血壓或低血壓的癥狀表現(xiàn)，但在透析間期夜間仍然有部分時間處于高血壓負(fù)荷狀態(tài)，提示患者夜間血壓下降不足，易引起心腦血管并發(fā)癥，加重靶器官的損傷。患者夜間血壓升高可能與容量負(fù)荷過重、夜間缺氧、內(nèi)分泌因素及自主神經(jīng)功能異常以及非勺型患者夜間血漿神經(jīng)肽Y相對增高等因素有關(guān)［5］。對兩組患者而言，血壓晝夜節(jié)律的消失或減弱，夜間血壓的異常增高均是心腦血管并發(fā)癥的高危因素。

本資料中透析相關(guān)性低血壓患者，或存在血液透析治療時機較晚，心功能較差，或存在透析治療不充分。患者透析齡大多＞5年，其中最長的透析齡＞10年。隨著患者透析齡的逐漸增加，患者原先的高血壓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈脱獕海纫酝肝鲋械脱獕簽橹鳌himizuk等［6］認(rèn)為低血壓發(fā)生和下列機制有關(guān)：心臟代償功能不全、左心室肥厚、左心室舒張功能下降，上述因素均導(dǎo)致左室舒張末期壓力上升，心輸出量降低，導(dǎo)致了透析中低血壓。若基礎(chǔ)心臟功能差，則此時更易發(fā)生低血壓。此外隨著透析齡的逐漸延長，患者常合并有甲狀旁腺功能亢進，體內(nèi)甲狀腺素過量引起自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致透析中低血壓。其他因素包括內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡，動脈張力降低，靜脈容量擴張，血管鈣化等。這些均提示，慢性腎病患者血壓節(jié)律異常可能與心血管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。

1 于文藝.透析相關(guān)性低血壓的臨床分析.中國實用醫(yī)刊，2013，11（40）：117

2 K/DOQI Workgroup.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis，2005，45（4suppl 3）：S1～153.

3 張憲.血液透析中低血壓的分析及護理干預(yù).中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（32）：80～81.

4 林濤，張?zhí)m等.慢性腎臟病合并高血壓患者24h動態(tài)血壓變化特點的研究.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009（10）：562～569.

5 曾昭.對心力衰竭的再認(rèn)識.中華全科醫(yī)師雜志，2004（3）：156～157.

6 Shimizuk，Kurosawa T.Effect of hyperosmolality on vasopressin secretion in intradialytic hypotension：a mechanistic study.Am J kidney Dis， 2012，52（11）294～304.

650011 云南省第三人民醫(yī)院腎病科