切開復位 微創經皮鋼板與髓內釘治療脛骨骨折的療效分析

李進悅

切開復位 微創經皮鋼板與髓內釘治療脛骨骨折的療效分析

李進悅

目的 比較三種方法治療脛骨中下段骨折的優缺點。方法 脛骨中下段骨折患者37例，分別采用切開復位DCP內固定、閉合復位經皮微創LCP內固定及閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療。結果 所有患者隨訪6～18個月，后行Johner-Wruhs評分：切開復位DCP內固定優良率75%；經皮微創LCP內固定優良率84.6%；閉合復位髓內釘內固定優良率83.3%。結論 三種方法治療脛骨中下段骨折均為有效方法，經皮微創LCP和髓內釘內固定效果更優。

脛骨中下段骨折 切開復位內固定 經皮微創LCP 髓內釘內固定

脛骨中下段骨折是骨科較為常見的骨折類型之一，在所有部位骨折中約占10.5%［1］，由于脛骨前內側的軟組織較為單薄，導致對脛骨的血供和保護欠佳，所以脛骨中下段骨折術后易發生各種嚴重的并發癥，如皮膚壞死、骨髓炎和骨不愈合等［2］。作者對本院2012年1月至2014年3月收治的37例脛骨中下段骨折患者分別采用切開復位DCP內固定、閉合復位經皮微創LCP內固定及閉合復位帶鎖髓內釘內固定三種方法進行治療的臨床療效比較，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 37例脛骨中下段骨折患者中男23例，女14例。致傷原因：交通事故14例、跌傷扭傷17例、重物砸傷6例。中上段骨折11例、中下段骨折26例。閉合性骨折30例、開放性骨折7例。橫行骨折27例、螺旋形骨折6例、粉碎性骨折4例。隨機分為A、B、C三組。A組12例中男7例，女5例；年齡24～56歲，平均35歲。B組13例中男8例，女5例；年齡24～47歲，平均40歲。C組12例中男9例，女3例，年齡30～51歲，平均38歲。

1.2方法 （1）A組：12例患者采用切開復位加壓鋼板內固定。腰硬聯合麻醉滿意后，以骨折線為中心，取小腿前外側切口，在復位骨折困難時可結合點狀復位鉗及克氏針經皮復位或臨時固定，同時應避免影響鋼板置入，剝離骨膜后充分暴露骨折端，解剖復位后以適宜解剖鋼板固定。（2）B組：13例患者采用閉合復位經皮微創LCP內固定。腰硬聯合麻醉滿意后，開放性骨折患者先徹底清創，然后在C臂X線機透視下對患肢行手法復位，恢復下肢長度、對位及力線同時糾正旋轉后，在鋼板兩端通過切口直視下擰進螺釘，同時在骨折近遠端各作一切口，分別擰進1枚螺釘，并在鋼板的兩端擰入螺釘。（3）C組：12例患者采用閉合復位帶鎖髓內釘內固定。取仰臥位，腰硬聯合麻醉滿意后，患膝屈曲90°位，縱形切開皮膚及其髕韌帶，將髕韌帶牽向外側，暴露脛骨結節區域，在脛骨結節上方接近髕韌帶附著點處用尖錐鉆開髓腔并擴髓，C臂X線透視下將導針沿髓腔插入，在接近骨折端時行骨折閉合或切開復位，將導針一直插至脛骨遠端骨骺部，擴髓鉆從小號開始擴髓，至比所選用髓內釘直徑＞1mm 時，將髓內釘插入，再于遠、近端鎖釘瞄準器的導引下各擰入鎖釘 2 枚，最后安上釘尾螺帽。見圖1～3。

圖1　切開復位內固定 a、b術前正側位X線片 c、d術后正側位X線片

圖2　髓內釘內固定 a、b術前正側位X線片 c、d術后正側位X線片

圖3　微創經皮鋼板內固定 a、b術前正側位X線片 c、d術后正側位X線片圖1～3 脛骨中下段骨折X線片

1.3術后處理 術后 24h應用抗生素預防感染，早期鍛煉下肢肌肉及關節活動。依據患者骨折的愈合情況在術后 6～10周給予患肢行負重訓練，骨折臨床愈合后可進行完全負重活動。

1.4療效評價 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后康復優良率（Johner-Wruhs評定標準）及并發癥情況等。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三種手術方式在手術時間、切口大小及出血量的比較 見表1。

表1　三種手術方式在手術時間、切口大小及出血量的比較（x±s）

2.2術后并發癥情況 A組：傷口感染1例，皮膚壞死1例，骨不連2例，內固定松動1例。平均愈合時間17～19周。B組：內固定松動1例。平均愈合時間為13～16周。C組：骨不連1例。平均愈合時間12～15周。2.3 術后隨訪臨床療效 見表2。

表2　術后三組間臨床療效比較（n）

3　討論

脛骨屬負重骨骼，受力較大，全長位于皮下，脛骨中下段骨折是較難愈合的骨折，多由高能量損傷導致，脛骨前內側無肌肉覆蓋，血供情況相對較差，骨折癥狀出現后，易導致血供不良，進而出現延遲愈合、不愈合或畸形愈合等現象［3］。目前治療脛骨中下段骨折的方法較多，如傳統的切開復位內固定、微創經皮LCP內固定、髓內釘內固定。切開復位內固定需切開并廣泛剝離肌肉和骨膜，嚴重影響斷端血供，常導致術后切口愈合不良、切口感染、骨延遲愈合、骨不連接等并發癥［4］，但其主要優勢在于其適應證廣泛，所有微創經皮內固定和髓內釘內固定的手術均可使用，同時，對于伴有軟組織嵌插、血管神經損傷的患者甚至累計關節面的患者，同樣適用。與傳統的切開復位內固定比較，經皮微創內固定具有不產生血管神經的并發癥、有利于關節功能恢復、創傷面小恢復快等優點，而髓內釘閉合復位或有限切開復位對組織的破壞較少，保持了骨膜的血液供應，有利于骨折的愈合［5］，且具有良好的抗壓縮、抗旋轉作用，減少了并發癥的發生。本資料中，切開復位組患者中的切口感染、骨不連等并發癥的發生率較微創經皮內固定和髓內釘內固定的發生率高，而療效亦不如后兩者。

然而，微創經皮內固定和髓內釘內固定亦有不足之處，微創經皮內固定對骨折部位軟組織條件有一定要求，閉合復位時要求術者具有熟練的復位技術，必要時需要有限切開，透視次數多、時間長，對患者和術者均有一定傷害。而髓內釘操作較為復雜，同樣需多次透視，擴髓可能會損傷骨內膜，同時髓外血運相對代償性增加，軟組織滲出較為明顯，易于使骨折處血腫增大，患肢腫脹更加明顯致腫脹消退時間相對延長［6］。

經過三種不同手術方式的比較，作者認為：（1）對于軟組織條件欠佳的患者，最好待1～2周組織消腫、水皰消失后手術為好，開放性骨折急診清創也同樣重要，應徹底清創，軟組織條件至關重要。（2）涉及關節面時應盡量解剖復位，避免創傷性關節炎的發生［7］。（3）應強調術后早期功能鍛煉，有利于血液回流，減少深靜脈栓塞形成，亦有利于減少關節僵硬并促進骨折斷端的愈合。

1 戚浩天，李衛康，趙永杰，等.兩種方法治療脛骨遠端關節外骨折療效比較.中國修復重建外科雜志，2013，27（11）：1291～1295.

2 張建波.脛骨下段骨折不愈合原因分析與治療.現代臨床醫學，2009，35（1）：60～61.

3 李鐘華，鄔麗云.雙切口雙鋼板與鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效比較.中國現代醫生，2011，48（22）：120～121.

4 張普晟，李艷忠，王洪兵.經皮微創鋼板內固定治療四肢骨折.中國醫師進修雜志，2006，29（3B）：49～50.

5 張磊，董啟榕，顧軍，等.鎖定加壓鋼板交鎖髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折療效比較.山東醫藥，2012，（38）：82～83.

6 趙立權.微創接骨板技術與交鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折的比較.基層醫學論壇，2014，18（5）：578～579.

7 詹玉林，夏榮剛，陳旸，等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（10），894～896.

233000 安徽省蚌埠市第三人民醫院骨科