他克莫司治療膜性腎病患者的療效

官穎

他克莫司治療膜性腎病患者的療效

官穎

目的 觀察他克莫司治療膜性腎病患者的治療效果及安全性。方法 2011年1月至2013年12月40例難治性特異性膜性腎病患者，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組患者采用他克莫司聯合潑尼松進行治療，對照組患者采用環磷酰胺聯合潑尼松進行治療。觀察比較兩組患者的治療效果及安全性以評價他克莫司的治療效果。結果 觀察組患者總有效率為90%，明顯優于對照組的70%，差異有統計學意義（z=-1.98，P＜0.05）；觀察組患者不良反應發生率為20%，明顯低于對照組的70%，差異有統計學意義（χ2=10.10，P＜0.01）。結論 與環磷酰胺聯合潑尼松療法比較，應用他克莫司聯合潑尼松治療顯著提高患者治療的總有效率，減少患者不良反應發生率。

膜性腎病 他克莫司 環磷酰胺 潑尼松

膜性腎病（Membranous Nephropathy，MN）是成人腎病綜合征（Nephroitic Syndrome，NS）中最常見的病理類型，約占NS患者的22%～35%［1］。其中約2/3的患者為原發性膜性腎病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN），目前對于IMN患者臨床常采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑進行治療。他克莫司作為一種新型免疫抑制劑，最初用于器官移植，近年來逐步被引入到IMN的治療中。作者采用他克莫司聯合潑尼松對IMN患者進行治療，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年12月間本院住院治療的40例難治性特異性膜性腎病患者，隨機分為觀察組（20例）和對照組（20例）。兩組患者基線資料比較，其差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本項目經本院倫理學委員會批準，患者簽署知情同意書。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較（x±s）

1.2納入和排除標準 納入標準為：（1）按照KDIGO臨床實踐指南［2］所列標準，根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查及腎活檢確診為IMN的患者。（2）患者年齡在18～60歲之間。（3）患者曾行糖皮質激素或激素聯合細胞毒藥物治療＞3個月癥狀無好轉，且尿蛋白＞3.5g/d，血清蛋白＜30g/L。（4）患者腎小球濾過率＞30ml/min。（5）患者合并潑尼松、他克莫司及環磷酰胺的應用適應證。排除標準為：（1）合并嚴重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對IMN的治療造成影響的患者。（2）育齡期婦女或有妊娠意向的婦女。（3）合并精神異常等無獨立行為能力的患者；（4）合并本資料所用藥物禁忌證的患者。剔除標準為：（1）中途退出的患者。（2）未嚴格按照醫囑進行治療的患者。（3）失訪的患者。

1.3方法 兩組患者均采用臥床休息、優質蛋白飲食、低鹽飲食等一般治療，視情況采用利尿劑減輕水腫，ACEI或ARB類藥物控制蛋白尿。觀察組患者采用他克莫司［安斯泰來制藥（中國）有限公司生產，0.5g/粒］口服治療，起始劑量為0.05mg/（kg·d），于每日早、晚餐后2h服用；用藥1周后采用串聯質譜法測定全血藥物濃度，并適當調整劑量以維持血藥谷濃度在5～10ng/ml之間，之后1次/1個月測定藥物濃度并調整劑量，共治療6個月后對病情好轉的患者可依次減量。同時采用潑尼松片（北京康蒂尼藥業有限公司生產，

2　結果

2.1兩組患者治療效果比較 見表2。

表2　兩組患者治療效果比較［n（%）］

2.2兩組患者不良反應情況比較 見表3。

表3　兩組患者不良反應情況比較［n（%）］

3　討論

MN是成人腎病綜合征的最常見病理類型，光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期表現為腎小球基底膜上皮散在分布的嗜復紅顆粒，進而出現釘突和基底膜增厚；免疫病理檢查可見IgG和補體C3顆粒沿腎小球毛細血管壁沉積；電鏡檢查可見腎小球基底膜上皮側有排列整齊的電子致密物，常合并廣泛的足突融合［4］。其中約2/3的患者為IMN，另有1/3的患者為繼發性［5］。IMN患者起病隱匿，預后差異較大，約1/3的患者可自行緩解，另有1/3的患者可發展為終末期腎病，同時該病停藥后復發率也較高，因此目前尚無公認的最佳治療方案。環磷酰胺是目前治療IMN的最常用藥物，該藥進入體內后首先在肝臟中經微粒體氧化酶氧化為醛磷酰胺，之后在免疫細胞內分解成酰胺氮芥及丙烯醛，其中酰胺氮芥可以與DNA發生交聯從而抑制DNA合成，從而抑制免疫細胞功能。環磷酰胺治療IMN療效確切，王軍等的研究表明采用環磷酰胺治療6個月后有效率可達68.8%，治療12個月后有效率可達81.3%［6］。環磷酰胺也存在著不良反應嚴重且發生率較高的缺點，部分患者不得不終止治療，影響了患者的治愈率。

他克莫司是一種從鏈球菌發酵產物中提取的新型免疫抑制劑，其化學結構屬23元大環內酯類抗生素，他克莫司可以與細胞蛋白FKBP12結合，抑制鈣依賴磷酸酶活性，阻斷T細胞鈣離子依賴信息通路，阻斷淋巴細胞因子基因轉錄，從而全面抑制淋巴細胞功能。與其它細胞毒性藥物相比，他克莫司的作用靶點更專一，因此其抑制免疫細胞的作用更好，且不良反應更少［7］。江羅佳等對他克莫司與環磷酰胺的系統評價表明，他克莫司治療IMN的緩解率和不良反應發生率均明顯低于環磷酰胺證明了他克莫司的良好療效［8］。

本資料顯示應用他克莫司聯合潑尼松治療的觀察組患者在治療6個月時治療效果明顯優于應用環磷酰胺聯合潑尼松的對照組患者，同時觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組，表明他克莫司治療IMN具有良好的療效及安全性。

1 Chen M，Li H，Li XY. et al. Tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy： a multicenter randomized controlled trial. Am J Med Sci. 2010，339（3）：233～238.

2 KDIGO. KDIGO clinical practice guidefine for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012，2（2）：139～274.

3 羅群，蔡珂丹，高燕紅，等. 他克莫司聯合激素治療難治性特發性膜性腎病. 中華全科醫學，2014，04：522～524，612，665.

4 葛均波，徐永健.內科學.第八版.北京：人民衛生出版社，2013.477～484.

5 吳瀅，陳詠琦，黃文彥，等.特發性膜性腎病KDIGO臨床實踐指南解讀.國際兒科學雜志，2013，40（2）：197～200.

6 王軍，祖比亞，龐恩橋，等. 環磷酰胺聯合糖皮質激素治療膜性腎病的臨床療效. 中國臨床研究，2011，02：103～105.

7 Nacif LS，David AI，Pinheiro RS，et al. An analysis of tacrolimus-related complications in the first 30 days after liver transplantation. Clinics（Sao Paulo）.2014，69（11）：745～749.

8 江羅佳，馮益宇，房向東，等. 他克莫司與環磷酰胺比較治療特發性膜性腎病的系統評價. 實用醫學雜志，2014，01：121～126.

311800 浙江省諸暨市人民醫院腎內科5mg/片）口服治療，起始劑量為0.5mg/（kg· d），治療2個月后可視情況開始減量，減量速度為5mg/1～2周，減量至10mg/d后繼續維持。對照組患者采用環磷酰胺片（通化茂祥制藥有限公司生產，50mg/片）口服治療，起始劑量為2mg/（kg·d），1次/d，至累積劑量為6～8g后停藥。潑尼松片用法用量同觀察組。如患者出現嚴重不良反應立即停止相應藥物治療，進行對癥處理。

1.4療效評價 觀察比較兩組患者治療6個月后治療效果和不良反應情況，以評價他克莫司治療IMN的療效及安全性。療效評價標準：顯效：患者尿蛋白定量＜0.3g/d，血清白蛋白＞35g/L且腎功能各項指標均在正常范圍。有效：患者尿蛋白定量在0.3～3.5g/d，血清白蛋白≥30g/d且腎功能各項指標均在正常范圍。無效：患者尿蛋白定量、血清白蛋白定量或腎功能中一項未達有效標準或患者出現嚴重不良反應而終止應用相應藥物［3］。以顯效與有效之和為總有效。患者不良反應評價內容包括他克莫司、環磷酰胺及潑尼松的常見不良反應，如骨髓抑制、膀胱損害、心肺損害、高血壓、過敏反應、精神癥狀等。

1.5統計學方法 所有數據均錄入SPSS20.0軟件。定量資料采用表示，采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，有序列聯表數據采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義、