超聲引導下細針吸取活檢在甲狀腺實性結節中的應用價值

韓紅生　陸海娟　王群蘋　鐘慧琴　馮哲冰

超聲引導下細針吸取活檢在甲狀腺實性結節中的應用價值

韓紅生陸海娟王群蘋鐘慧琴馮哲冰

目的 探討超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）在甲狀腺實性結節中的應用價值。方法 128例患者的149個甲狀腺結節在US-FNAB，其中65個結節手術治療，84個結節隨訪。結果 149個結節中，115個結節＜1cm，34個結節＞1cm，超聲引導下細針穿刺與手術病理及隨訪結果相比，149個細胞學病理結果，惡性結節43個，良性結節90個，誤診8個，8個細胞學組織量不足。超聲引導下FNAB＜1cm結節的敏感性96.6%、特異性93.4%、陽性預測值86.1%、陰性預測值98.6%、準確性為94.4%，＞1cm結節的敏感性100%、特異性90.5%、陽性預測值85.7%、陰性預測值100%、準確性為93.9%。結論 US-FNAB是鑒別甲狀腺結節的一種有效方法。

甲狀腺活檢 甲狀腺結節 超聲引導

隨著人們健康意識增強及超聲儀器不斷改進，甲狀腺結節的發現率越來越高，特別是臨床觸診陰性的結節。盡管超聲圖像的篩查是鑒別結節良惡性的重要手段，但是這些結節的的超聲聲像圖特征并不明顯，良性結節與惡性圖像重疊成分多。本資料旨在評價超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）在甲狀腺實性結節中的應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年4月至2013年10月在本院檢查甲狀腺結節患者128例（149個結節），其中男26例，女102例；年齡19～75歲。入選標準為實性結節，超聲檢查不能排除惡性結節。單發結節119例（119個），2個結節者12例（24個），3個結節者2例（6個）。

1.2儀器與方法 患者術前常規進行血常規及凝血功能檢查。使用HITACHI EUB6500型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率12MHz。超聲引導全程監視穿刺針方向和位置。患者仰臥位，頸部墊高，常規消毒鋪巾。使用2%利多卡因進行局部麻醉，21G針接5ml注射器進行穿刺刺人甲狀腺結節內，保持負壓，反復進行提插抽吸。取材盡量包含結節的各部分，尤其是對超聲可疑征象處（如：回聲極低的實性部分、微小鈣化、血流豐富紊亂區域）重點取材（圖1）。判斷標本量充足后消除負壓。拔出針頭，吸取標本立即涂片2～7張，95%酒精固定，凝血組織塊10%甲醛固定，送病理檢查。細胞及組織學診斷分類分為“良性”、“惡性”、“可疑惡性”及“涂片不滿意”四類。每張涂片上≥5～6個細胞團，每個細胞團≥10個細胞為涂片滿意。惡性是指具有確定惡性細胞學特征的病變。可疑惡性包括濾泡性病變或具有甲狀腺癌的一些特征（如少數細胞的核內包涵體或核溝），但是尚未達到診斷標準。

圖1　低回聲結節內見強回聲的穿刺針

2　結果

甲狀腺實性結節中，結節大小0.3～3cm，平均0.8cm，115個結節最大直徑＜1cm，34個最大直徑＞1cm，穿刺取材不滿意率為5.3%。細胞學診斷良性病變：良性結節中結節性甲狀腺腫9例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎3例。惡性結節中甲狀腺髓樣癌1例，濾泡癌1例。細胞學診斷惡性病變：均進行了手術切除，病理證實惡性36個，全部是乳頭狀癌。細胞學診斷可疑惡性病變：其中12個進行了手術切除，病理結果甲狀腺乳頭狀癌7例，甲狀腺腺瘤1例，結節性甲狀腺腫2例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2例。涂片不滿意8個，其中3個進行手術切除。此3例病理為結節性甲狀腺伴鈣化。不同大小甲狀腺實性結節細胞學及病理結果見表1。取材不當的病理結果不列入統計范圍，可疑結節的病理結果按照惡性診斷處理，US-FNAB對不同大小甲狀腺結節診斷指標進行了比較，見表2。

表1　不同大小甲狀腺實性結節的US-FNAB細胞學診斷分類及手術病理（n）

表2　US-FNAB對不同大小甲狀腺結節診斷指標

3　討論

如何早期對實性結節的良惡性進行鑒別，特別是觸診陰性的結節，對于臨床醫生是一個重要的難題。盡管超聲是鑒別甲狀腺結節良惡性的重要手段，文獻報道實性低回聲、形態不規則、縱橫比＞1、邊緣不規則、微小鈣化、頸部淋巴結轉移等這些特異性指標的綜合運用對鑒別甲狀腺良惡性結節有幫助［1～3］，但還是有一定數目的甲狀腺結節良惡性無法鑒別。Moon，WJ等報道綜合運用超聲指標診斷結節準確率為78%［4］。

US-FNAB可明顯提高診斷甲狀腺結節的準確性［5］。在本資料中US-FNAB對甲狀腺結節準確率達到93.9%～94.4%。對于穿刺結節的適應證目前尚無統一標準，美國甲狀腺學會指南［6］認為在實性低回聲的基礎上加上微小鈣化、縱橫比＞1，邊緣不規則、結節內部血流豐富紊亂，作者認為對于超聲有可疑惡性結節指標之一即應穿刺，這樣會提高甲狀腺細針穿刺的敏感性和特異性，盡量避免甲狀腺微小癌的漏診。本資料中對超聲可疑結節進行穿刺，敏感性和特異性均＞90%。

超聲穿刺技術的良好應用，對于取材的滿意率和病理結果的準確率方面有關鍵的作用，如進針點的選擇，進針方向和路徑、抽吸方面等。進針點的選擇應在穿刺之前運用彩色多普勒對結節的血供特征評估，選取實性、血供較少的部位作為穿刺的目標，避免細胞抽取物過多的血細胞。進針方向和路徑，應選擇超聲甲狀腺橫斷面，穿刺過程中，使穿刺針始終在超聲可視范圍內，避免針頭誤穿頸動脈及氣管。細針抽吸過程中要采取多角度、不同深度負壓抽吸，同時避免粗大鈣化及囊性部位，可以獲取更多的組織，提高取材的滿意度，并與病理醫生密切配合，注意涂片的質量，必要時增加穿刺的針數。本組有8例細胞取材不滿意（不滿意率5.3%），有效控制取材滿意度，避免人為的二次穿刺。雖然超聲引導下甲狀腺細針穿刺獲得良好的特異性及敏感型，但也有自身的不足，除了穿刺技術的影響因素外，結節本身的組織學特征亦是一個重要的影響因素，本組2例細胞學穿刺診斷良性結節誤診，最后手術證實為腺癌。這是由于濾泡性腺瘤與腺癌無法在細胞學上診斷，限制了它的應用。

綜上所述，超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢有助于超聲可疑甲狀腺結節的良惡性的鑒別，提高甲狀腺結節的診斷水平，為臨床診療提供有效幫助。

1 Papini E，Guglielmi R，Bianchini A，et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules： predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab，2002，87（5）：1941～1946

2 Reading CC，Charboneau JW，Hay ID，et al. Sonography of thyroid nodules： a "classic pattern" diagnostic approach. Ultrasound Q，2005，21（3）： 157～165

3 Khoo ML，Asa SL，Witterick IJ，et al. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck，2002，24（7）：651～655

4 Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al. Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation-multicenter retrospective study. Radiology， 2008，247（3）：762～770.

5 Tae HJ，Liazione Medici Endocrinologi medical guide- lines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract，2006，12（5）：63～102.

6 Gharib H，Papini E，Valcavi R，et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Association Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules.Endocr Pract，2006，12（1）：63～102.

314001浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫醫院超聲科