PICC置管在頸髓損傷患者中的應用

周玥 吳禹佳

【摘要】目的：探討PICC置管在頸髓損傷患者中的臨床應用價值，并與外周淺靜脈穿刺進行臨床對比。方法：回顧性分析我科2011年4月-2011年10月我科收治的70例頸髓損傷患者，其中PICC組35例，外周淺靜脈穿刺組35例，對兩組的護理效果及并發癥情況進行臨床記錄。結果：PICC組與外周淺靜脈穿刺組兩組并發癥總的發生率存在明顯統計學差異。結論：外周穿刺中心靜脈置管（PICC）能夠為頸髓損傷的患者提供安全，有效的靜脈輸液途徑，減少患者反復穿刺的痛苦，保護血管，提高護理工作效率。

【關鍵詞】頸髓損傷；PICC置管；外周淺表靜脈穿刺；并發癥

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0032-01

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）目前已廣泛應用于臨床，其優點是只需外周穿刺、穿刺危險小、成功率高、留置感染率低、留置時間長、經濟有效且容易拔管，能提供穩定的靜脈輸液，減少護士工作量，減少患者因多次穿刺不成功帶來的痛苦，提高患者的舒適度和滿意度[1]。骨科頸髓損傷患者大都病情危重，住院治療時間長，長期輸注對血管刺激性大的藥物，導致液體外滲，靜脈炎，穿刺困難的發生。外周穿刺中心靜脈置管（PICC）能夠為頸髓損失的患者提供安全，有效的靜脈輸液途徑，減少患者反復穿刺的痛苦，保護血管，提高護理工作效率。隨訪我院骨科2011年4月-2011年10月我科收治的70例頸髓損傷患者，PICC組35例，外周淺靜脈穿刺組35例，對兩組的護理效果及術后并發癥情況進行臨床記錄。

1.資料和方法

1.1一般資料：

2011年4月—2011年10月對70例頸髓損傷患者，其中男42例，女28例，年齡16-68歲。患者入院后向患者及家屬進行病情告知，講解兩種靜脈穿刺方法，由患者及家屬選擇，并簽署知情同意書。70例頸髓損傷患者中PICC置管患者35例，外周淺靜脈穿刺患者35例。

1.2方法：

PICC組：術前評估：（1）與患者進行有效溝通，向患者及家屬講解置管的目的，必要性，過程和注意事項。消除患者的緊張情緒使其配合操作。并簽署手術同意書。（2）評估患者局部皮膚組織及血管情況，血管手術史，深靜脈穿刺史了解患者的凝血功能，血小板情況[2]。（3）選擇血管：適合穿刺的外周血管，主要是貴要靜脈和肘正中靜脈，頭靜脈可后備選擇，有外傷史和鎖骨下靜脈穿刺史的手臂不選（4）穿刺點及置入長度：患者平臥，穿刺側手臂外展90度，測量自穿刺點至右胸鎖關節距離（自穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節，再向下至第二肋間隙）。測量上臂周徑，做好記錄[2]。在肘關節下墊一治療巾，常規消毒皮膚，范圍大約20CM，術者穿無菌手術衣帶無菌手套，消毒穿刺點10-15CM。更換手套，鋪無菌巾，用生理鹽水預沖導管，穿刺時，進針角度15-30度，見到回血后立即降低穿刺角度，平行進針1-2MM，固定針芯繼續推進插管鞘1-2CM，穿刺成功后，松開止血帶，左手食指固定白色插管鞘，避免移位，中指按壓白色插管鞘尖端血管，減少血液流出。左手拇指固定紅色保護套接口，插入并緩慢推進導管15-20CM，右手邊送導管邊退保護套，送導管至皮膚參考點。送管至預測長度后退保護套，左手按壓固定導管。撤出并撕裂插管鞘，注意按壓穿刺點，分離銜接器，抽出導絲，中指固定導管，用20ML注射器抽回血，見回血后立即進行脈沖式沖管，使導管內無血液滯留。PICC操作完成后用透明敷貼固定好體外的導管，簽上操作者的姓名和日期。術后進行床旁X線拍片確定導管尖端位置，確保輸液順利進行，減少并發癥。

經外周淺表靜脈穿刺組：采取留置針一枚，選擇彈性好，血流通暢，直徑較粗直，便于穿刺的血管。先扎止血帶選擇好血管，常規消毒皮膚。右手拇指和食指持針翼，使針尖向上與皮膚呈15-30度。直刺血管，見回血后，降低角度，按實際情況一邊退針芯，一邊再將軟管送進血管內，針芯全部退完后，再用透明敷貼固定，寫上操作時間及操作者姓名。

1.3統計指標及統計學方法：

統計兩組患者在日常補液治療中出現的并發癥，（1）靜脈炎的發生：沿靜脈的走向出現條索狀的紅線，局部組織發紅，腫脹，灼熱，疼痛，或伴有畏寒發熱的全身癥狀。（2）藥物外滲：因穿刺不當導致穿刺枕頭穿破血管壁或未達到血管內未輸入血管，出現局部腫脹或疼痛的癥狀。（3）導管阻塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血無法沖管。（4）相關性血行感染的發生。（5）導管破損。兩組并發癥發生例數采用計量資料的卡方檢驗。

2.結果

3.討論：

3.1.PICC置管過程中的注意事項

3.1.1管道的固定與敷貼的更換：置管后體外的導管呈S型或O型放置，用10*12的透明敷貼固定體外的所有導管。寫上操作者的姓名和置管時間。穿刺的次日更換一次敷貼。以后每周更換一次敷貼，如潮濕，污染，感染或脫落時及時更換。換藥過程應注意自下而上揭去敷貼并嚴格無菌操作，將導管部分至于貼膜的無菌保護下，妥善地固定好導管以免牽動導管。如對敷貼過敏等原因須使用通透性更高的輔料時（如紗布），請相應縮短更換敷貼和消毒穿刺點的時間。更換時觀察并記錄體外導管的刻度，禁止將導管體外部分人為地移入體內，禁止用膠布直接貼于導管上。

3.1.2輸液中的注意事項：輸液前先消毒肝素帽或正壓接頭，抽回血后再抽取10ML生理鹽水沖管，確認導管通暢后再輸液。每次輸液后用20ML肝素生理鹽水以脈沖式注入導管，當剩下2ML時，邊推注邊撤出注射器，以達到正壓封管。不能用靜脈點滴或普通靜脈推注方式沖管和封管。輸血，采血或輸脂肪乳等高粘連性的藥物后立即用20ML生理鹽水以脈沖式沖管后再接其他液體[3]。輸液過程中加強巡視，若發現流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。更換肝素帽（或正壓接頭）肝素帽（或正壓接頭）每7天更換一次，如有一下情況應及時更換。不論什么原，肝素帽或正壓接頭后；肝素帽或正壓接頭可能被損壞時；經肝素帽或正壓接頭采血或輸血后且不能將殘存血液排除時。更換方法：用無菌方式打開肝素帽包裝，用生理鹽水預沖肝素帽，排空肝素帽中空氣，消毒連接器的接頭，連接新的肝素帽并旋緊，用20ML生理鹽水注射器，脈沖沖管并正壓封管，用膠布固定連接器和肝素帽。

3.1.3拔管過程中的注意事項：導管的留置時間根據導管的使用說明及患者用藥情況決定，每天評估，及時拔出不必要的導管，如留置導管期間出現不明原因發熱，導管堵塞，穿刺口有膿性分泌物等應立即拔除導管，檢查導管的完整性后，用無菌剪刀，剪下導管的尖端部分做細菌培養[4]。拔管后局部壓迫止血15-20分鐘后，用無菌紗布包扎，第二天可撕掉紗布，做好穿刺口的護理，預防感染。

3.1.4記錄過程中的注意事項：建立PICC置管護理記錄單，記錄置管時間，導管型號，置入長度，外露長度，手臂長度，輸液藥物，沖管，封管及更換敷貼，肝素帽或正壓接頭的時間，嚴格交接班。

3.2.PICC并發癥的預防及處理

3.2.1靜脈炎：原因是導管選擇不當，或者是穿刺時血管內膜損傷。表現為穿刺血管有紅，腫，熱，痛，觸摸時呈硬結裝狀或條索狀，無彈性。預防和處理措施：提高穿刺技術，置管手法輕柔，平穩，導管尖端應送入上腔靜脈內，挑選合適的導管，置管后妥善固定導管，避免導管滑動摩擦血管內壁。輸液后一定采用脈沖式正壓封管[5]。一旦發生，可用50%的硫酸鎂液濕敷患處，抬高患肢。禁止在患側輸液，對癥治療5天癥狀消失。

3.2.2導管阻塞：輸液速度慢或不能滴入，沖管阻力大這都是導管阻塞的表現。原因包括：停止輸液特別是高滲靜脈營養藥或抽取血液標本后，沒有及時封管，患者的血液處于高凝狀態，患者的強迫體位或導管不在上腔靜脈導致回血等。在推注生理鹽水是如遇阻力增大，不能強迫推注，可用稀釋的肝素鈉液10-20ML，邊抽邊推。如此反復數次，若仍不見回血，必要時用尿激酶容栓[6]。

3.2.3相關性血行感染：常見原因有未嚴格執行無菌操作，輸入高營養藥后沖管與封管不完全，患者本身免疫力降低[7]。臨床表現為：全身感染，血培養陽性，或導管尖端培養陽性。在穿刺前應理解掌握正確的穿刺方法，操作中嚴格執行無菌操作技術，及時發現各種并發癥給予正確處理。加強危重患者的輸液管理，完善輸液體系。

3.2.4導管破損：暴力沖管，護士維護導管的意識不強，給患者的護管意識不夠都可以引起導管破裂。要求我們在操作時，動作輕柔，禁忌暴力沖管，且不能使用小于10ML的注射器進行推注，做好患者的護管宣教工作，外露的導管勿直接粘帖膠布，導管要妥善固定，勿打折，體外破裂要在無菌操作下剪掉破口，更換接口[8]。

頸髓損傷的患者，因治療時間長，如合并其他損傷，肢體骨折的，手術次數多，給靜脈穿刺帶來一定的難度。在治療時經常輸注高滲液，抗生素，高營養液，如甘露醇，甲強龍一類對血管刺激強的藥物，長期使用會導致血管通透性增加，藥液外滲，藥物或機械引起血管內膜損傷，出現靜脈炎。頸髓損傷患者病情變化快，搶救時需要反復快速給藥，輸注的藥物也可直接進入中心靜脈。因此，PICC置管適用于頸髓損傷患者。PICC可在帶管的情況下行早期功能鍛煉，提高了患者的滿意度，值得在臨床推廣使用。

參考文獻

[1]王冬梅.經外周靜脈置入中心靜脈導管在神經外科的護理[J].實用醫技雜志，2009，6：503-504.

[2]張金桃.PICC致機械性靜脈炎的防治發展[J].微創醫學.2008，3（5）：490-492.

[3]曹偉新，李樂文，外科護理學[M]，北京：人民衛生出版社，2008：4.

[4]黃曉華，吳美琴，馮君，等.PICC的臨床應用體會[J].實用護理雜志，2002，18（2）：48.

[5]張靜，PICC在內科重癥監護室的應用及觀察[J].護士進修雜志，2002，17（10）：785-786.

[6]敖琴英，劉文捷，ICU病人中心靜脈置管的護理[J]，美國中華臨床醫學雜志，2006，8（2）：197-199.[7]姜安麗.新編護理學基礎.人民衛生出版社.2006：447.

[8]趙法榮，PICC留置管并發癥的預防及護理.中國老年雜志，2009，29（8）：1012-1014.