急性心肌梗死合并腦梗死和腦出血1例

駱付麗 黃文金

【摘要】目的了解急性心肌梗死合并急性腦梗死和腦出血的臨床診治。

【關鍵詞】急性心肌梗死；急性腦梗死；腦出血

【中圖分類號】R733【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0201-01

急性心肌梗死、急性腦梗死、腦出血均為臨床常見的急危重癥，三者同時發生并不常見。現將近日收治的1例進行回顧。

資料與方法

1.1一般資料心電圖、心肌酶譜、頭顱CT、急診CAG檢查

1.2調查方法病理調查患者男，68歲，因“突發意識障礙4小時”來診。患者入院前4小時煩躁不安，呼吸急促，呼之不應，入院前1小時神志好轉，訴胸痛劇烈，持續不能緩解，仍煩躁不安，伴嘔吐，為胃內容物。家屬送至我院急診。患者3天前于外院行腹股溝疝修補術。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏45次/分，呼吸14次/分，血壓87/56mmHg。神志模糊，表情痛苦，右側瞳孔缺如，左側瞳孔直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，頸軟。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺底聞及濕性啰音。心率45次/分，律齊，腹部無壓痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖提示急性下壁心肌梗死、廣泛前壁心肌缺血、III度房室傳導阻滯。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死KillipI級。于介入導管室行急診CAG提示：LM未見狹窄，LAD粗大，近段狹窄40%，中遠段未見狹窄；LCX未見狹窄，RCA中遠段完全閉塞，伴血栓影。并給與血栓抽吸術及臨時起搏器植入術。術中發現腦部血栓影，且患者神志模糊，煩躁不安，腦血管科急會診后建議行頭顱CT，結果回示：左側顳頂葉大片腦梗死，蛛網膜下腔少量出血，大腦鐮、小腦幕出血。

2.結果腦血管外科會診后建議積極降顱壓治療。考慮該患者病情較重，經ICU會診后轉ICU繼續治療。給予降顱壓，醒腦，冠心病二級預防，營養心肌等治療，患者自主心律恢復后拔除臨時起搏器，好轉出院。

3.討論

3.1急性心肌梗死（AMI）、腦梗死、腦出血是臨床常見急重癥，國內研究報道AMI患者并發腦梗死達3%-10%[1]，國外有研究顯示AMI后并發腦卒中為1%-8%。兩者發生率基本一致。并發腦梗死與心肌梗死的部位、是否有嚴重的血流動力學障礙、心律失常、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的高低、心臟附壁血栓等因素密切相關[2]。

3.21947年Byer等首次報道中樞神經系統病變可致心電圖T波異常，但往往顱腦病變急性期過后心電圖恢復正常，即為一過性改變（ST段抬高或下移）。如果出現異常Q波，表示心肌壞死，非一過性改變。本例患者既往體健，但入院時血壓低于90/60mmHg，AMI并出現腦梗死，考慮與患者在AMI后影響心臟泵血功能，導致血壓過低，以致腦有效灌注量減少有關。腦的有效灌注壓和腦血管阻力決定著腦血流量，而灌注壓為平均動脈壓與顱內壓之差，血管阻力主要取決于血管口徑。該患者由于AMI并發三度房室傳導阻滯，導致血壓過低，人體自動調節能力受到影響，致使腦血流量減少，進一步引起腦供血不足，持續一定時間導致腦梗死。

3.3腦梗死和（或）腦出血合并心肌梗死臨床癥狀常不表現胸悶、胸痛等癥狀，腦梗死和（或）腦出血的頭痛、失語、意識障礙等癥狀常常掩蓋心肌梗死的癥狀，因此對腦梗死和（或）腦出血病人要密切觀察病情變化。進行心電監護或者定期復查心電圖和心肌酶。該患者發生AMI時，出于人體自身調節，為減輕心臟負荷及控制心率和血壓，腦血流量減少，造成腦有效血流灌注不足，持續時間過久便出現大面積腦梗死。因此老年AMI患者應慎用減慢心率及擴張血管藥物，以免引起腦供血不足，進而合并腦梗死，或使腦梗死加重。

3.4此后患者又因大面積腦梗死而并發出血性腦梗死（HI），又稱腦梗死后腦出血轉變。是指在腦梗死后由于缺血區血管重新恢復血流灌注，導致梗死區內繼發性出血。臨床上HI也較常見，且病死率較高。大面積腦梗死是HI最危險的因素之一。梗死后腦水腫越重，占位效應越明顯，越容易發生HI。HI的發生主要和心臟疾病引起的腦梗死有關，和梗死面積大小有關，和梗死后的時間及溶栓、抗凝、血管擴張劑的使用有關。當出現HI時，我們一定要綜合考慮治療方案。該例患者因病情判斷正確，處理方法得當，術后才得以平安出院。

3.5目前心腦同時梗死仍是心腦血管疾病中致殘率死亡率高預后差的內科急重癥疾病，有研究顯示積極藥物保守治療前提下，急性期后盡早行冠脈介入治療可能會提高生存率，改善生活質量，改善預后。[3]可見及時正確的判斷治療方案對患者預后及其重要。我們在今后的工作中要不斷積累經驗以期給患者帶來更好的結果。

參考文獻

[1]梁富龍，張桂霞，唐軍.老年急性心肌梗死并急性腦梗死的特點及預后[J].心血管康復醫學雜志，2004，13（3）：280-281.

[2]SaczynskiJS，SpencerFA，GoreJM，eta1.Twenty-yeartrendsintheincidenceofstrokecomplicatingacutemyocardialinfarction：WorcesterHeartAttackStudy.ArchInternMed.2008.168：2104-2110.

[3]夏經鋼，郝恒劍，徐東.心腦同時梗死患者冠狀動脈特點和介入治療時機探討[J].中國介入心臟病學雜志，2010，18（4）：200-202.