淺談糖尿病的社區(qū)治療

陳海梅

【摘要】糖尿病是一種慢性終身性疾病，隨著社會老齡化進程的加快、人們飲食結構和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率在我國呈快速上升的趨勢，基于目前狀況，糖尿病的社區(qū)治療必不可少。本人就對糖尿病患者的社區(qū)綜合治療進行一些探討。

【關鍵詞】糖尿病；社區(qū)；健康教育

【中圖分類號】R259【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0570-01

糖尿病是由于遺傳及環(huán)境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，臨床以慢性（長期）高血糖為主要的共同特征，最嚴重的急性并發(fā)癥是糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷或乳酸性酸中毒。長期糖尿病可引起多個系統(tǒng)器官的并發(fā)癥，導致功能障礙和衰竭，成為致殘或病死的主要病因。

1糖尿病的控制目標

制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。根據(jù)2013年中國糖尿病的防治指南，大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者HbA1c控制目標為<7.0%。更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者。在治療中，將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制目標一般為空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹小于10.0mmol/L，但具體血糖控制還需參考糖化血紅蛋白值，見表1。

表1糖化血紅蛋白（HbA1c）與平均血糖關系對照表

HbA1c（%） 平均血漿葡萄糖水平（mmol/L）6.0 7.07.0 8.68.0 10.29.0 11.810.0 13.411.0 14.912.0 16.52糖尿病的飲食控制

飲食控制是糖尿病治療的基礎，可根據(jù)理想體重和工作性質，參考原來的生活習慣等因素，計算出每日所需總熱量。提倡食用粗制米、面和一定雜糧，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。脂肪攝入量占總熱量的20-25%，盡量用植物油代替，如已有高膽固醇血癥，還應限制膽固醇的攝入量，蛋黃、動物內臟及奶酪均富含膽固醇。蛋白質攝入量占總熱量的15-20%，其中動物蛋白占1/3，若并發(fā)糖尿病腎病，則應減少蛋白質的攝入量，少食植物蛋白，以防加重腎臟負擔。根據(jù)每日總熱量及營養(yǎng)素組成確定后，根據(jù)食物的產熱量確定食譜，每克碳水化合物和蛋白質分別產熱16.8kj，每克脂肪產熱37.8kj，根據(jù)生活習慣、病情和配合藥物治療的需要，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7。

3糖尿病的運動治療[1]：適當?shù)倪\動可改善血糖控制，提高胰島素敏感性。每次30-60min，每天1次或每周4-5次。活動強度應限于有氧代謝運動。糖尿病運動適應癥為：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者；②1型糖尿病病情穩(wěn)定者，宜在餐后進行，時間不宜過長，餐前胰島素應在腹壁皮下注射，運動時不至于使胰島素吸收過快。

4糖尿病的藥物治療

①磺脲類：應時應注意對老年糖尿病患者或肝腎功能減退者用藥劑量的調整。避免使用長效、強效降糖藥物，如格列本脲。輕至中度腎功能減退者，可選擇格列喹酮，因該藥只有5%通過腎臟排出，其余95%通過膽道經腸道排出體外，對腎臟的影響較小。格列吡嗪為常用的第二代磺脲類降糖藥。瑞易寧為格列吡嗪的控釋片，為中長效制劑，順應性好。格列美脲亦為中長效制劑，于第一次正餐之前即刻服用，不得嚼碎。值得提出的是，磺脲類藥物因刺激胰島素分泌，對于明顯肥胖或以胰島素抵抗為主的2型糖尿病不宜使用。

②雙胍類：二甲雙胍不刺激胰島素分泌，單純使用不引起低血糖，且有增強胰島素敏感性的作用，若無禁忌癥，為2型糖尿病的一線用藥。二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應，可飯后服用減少對消化道的刺激。苯乙雙胍因其不良反應多目前很少用。

③a-葡萄糖苷酶抑制劑：這類藥物可延遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，尤其適用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明顯升高者。可單獨使用或聯(lián)合雙胍、或與磺脲類、胰島素合用。常見不良反應為胃腸反應如腹脹、排氣增多或腹瀉。

④噻唑烷二酮類：此類藥物為胰島素增敏劑，可提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗。可單獨或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗患者。目前主要有兩種制劑，吡格列酮及羅格列酮。需注意的是，該類藥物可導致水鈉潴留，有心力衰竭的患者禁用。

⑤格列奈類藥物：為非磺脲類胰島素促泌劑，為餐時血糖調節(jié)劑，其特點是起效快，有效調節(jié)餐后血糖，可與二甲雙胍、胰島素等合用，進食后服藥，否則可引起低血糖。

⑥其他降糖藥物：DPP4-抑制劑：可通過刺激胰島素、抑制升糖素、抑制胃排空和讓胰島素細胞重生的方法來減低血糖，目前在國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀等。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。

⑦胰島素：目前胰島素已被越來越多的患者所接收，有研究表明[2]，高濃度的胰島素對心血管系統(tǒng)具有直接或間接的損傷作用，臨床醫(yī)生在關注胰島素治療效果的同時更應對其所造成的心血管損害作用引起足夠的重視。

5討論

社區(qū)醫(yī)生與患者的關系密切，社區(qū)在糖尿病綜合治療中的作用會越來越重要，作為一名社區(qū)醫(yī)生，對每種糖尿病藥物的適應癥及禁忌癥要有熟練的掌握，為患者制定個體化治療方案，通過社區(qū)醫(yī)生獨特的優(yōu)勢，為糖尿病病人減輕就醫(yī)負擔，使糖尿病病情得到更好的控制。

參考文獻

[1]王吉耀、廖二元等，內科學.八年制第二版.人民衛(wèi)生出版社，2010：985-986.

[2]靳海斌，王旭開，醫(yī)源性胰島素的心血管非治療作用，心血管病學進展2008，28（3）：463-465.