微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的臨床分析

蔡蘭輝，林元田，唐宵峰，張益明，劉英發

福建省莆田巿第一醫院泌尿外科，福建莆田　351100

微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的臨床分析

蔡蘭輝，林元田，唐宵峰，張益明，劉英發

福建省莆田巿第一醫院泌尿外科，福建莆田351100

目的研究分析微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的臨床治療效果和安全性。方法應用微通道經皮腎鏡取石術治療52例輸尿管上段結石，術后分析其結石清除率、并發癥等情況。結果50例患者I期手術清石成功，平均結石清除率為96.2%；手術時間32～70 min，平均54 min；手術出血20～150 mL，平均40 mL，術后發熱5例。結論微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石具有結石清除率高，手術創傷小、出血少，術后并發癥少、恢復快等優點，具有良好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣應用。

經皮腎鏡碎石；輸尿管上段結石

輸尿管上段結石臨床上常用的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經尿道輸尿管鏡碎石（URL）、開放手術切開取石、腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）等，治療方法多樣，效果不一，但上述方法均有各自適應癥及不足，沒有一種確切方法能取得令人滿意的臨床療效［1-2］。微通道經皮腎鏡碎石取石術（mPCNL）做為一種新技術近幾年來已普遍應用于治療輸尿管上段結石。該院在2009年6月—2015年1月期間采用微創經皮腎鏡碎石取石術治療了52例輸尿管上段結石患者，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2009年6月—2015年1月期間收治的52例輸尿管上段結石患者作為研究對象，其中男性30例，女性22例；年齡25～59歲，平均（32.9.8±3.2）歲；左側31例，右側21例，并發同側腎結石5例；結石直徑1.3～2.1 cm，平均（1.5±0.4）cm；有8例曾行經尿道輸尿管鏡取石術時因術中出血無法尋及輸尿管口、輸尿管口狹窄、輸尿管迂曲等原因致取石失敗，7例曾行體外沖擊波碎石治療排石失敗。術前常規行泌尿系超聲、KUB+IVU、CT等檢查確診，所有病例輸尿管上段結石均位于第4腰椎橫突以上，均合并有不同程度的輸尿管擴張腎盂積水；合并有尿路感染者予以敏感抗生素抗感染2周后復查尿細菌轉陰后再手術。

1.2手術方法

手術時采用氣管插管全麻或腰硬聯合麻醉，先取膀胱截石位，經尿道輸尿管鏡進行結石側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，通過輸尿管導管持續滴入生理鹽水形成“人工腎積水”，后即可建立碎石通道［3］。體位改為俯臥位，在B超輔助引導下采用18G腎穿刺針在患側腎區十一肋間或十二肋下進行目標腎盞穿刺，當穿刺針有尿液溢出則穿刺成功，置入斑馬導絲退出針鞘，沿導絲切開約0.5 cm皮膚切口，用筋膜擴張器在斑馬導絲的引導下從F8逐次擴張通道達F16，留置Peelaway鞘作為取石通道。使用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡在直視下沿通道進入腎集合系統達輸尿管上段，在灌注泵持續沖洗下，用氣壓彈道將結石擊碎，部分結石碎塊可被灌注泵沖洗液沖洗出來，未能沖出的結石用取石鉗鉗取出。術中探查無明顯結石殘留后留置輸尿管雙J管及腎造瘺管。術后3～5 d查腹部平片、超聲等影像檢查以了解結石是否殘留，若無直徑＞4 mm的結石殘留，可視為結石清除成功，可在術后5～7 d拔除腎造瘺管。術后4～6周拔除輸尿管內雙J管。

2　結果

52例患者中一期結石清除成功50例，總結石清除率96.2%；術后復查2例殘留結石直徑＞8 mm，進一步行體外沖擊波碎石治療后結石清除成功；手術時間32～70 min，平均54 min；住院時間6～10 d，平均7.8 d；手術出血20～150 mL，平均40 mL，無術中、術后輸血；術中腎集合系統小的穿孔傷5例，經過術后留置雙J管和腎造瘺管引流而自行愈合；術后48 h后出現發熱5例，予以抗感染治療后好轉。

表1　結石患者治療效果

表1　結石患者治療效果

例數　手術時間（min）　住院時間（d）　術中出血量（mL）5254.35±3.427.8±1.240.57±5.24

3　討論

輸尿管結石梗阻可致腎絞痛，影響生活質量，常引起上尿路擴張積水，如不及時治療解除梗阻，可引起腎功能損害［4］，過去臨床上常采用開放手術取石，其手術創傷大，且術后并發癥多、恢復較慢，隨著泌尿外科微創器械和技術的發展，目前絕大多數輸尿管結石可通過微創治療技術解決，目前主要有ESWL、URL、mPCNL、RLU等方法，臨床上應根據結石的不同情況選擇合適的治療方法，才能獲得滿意的治療效果［5］。

輸尿管上段結石因結石長期停留導致輸尿管壁炎癥水腫或息肉增生并包裹，經尿道輸尿管鏡碎石時易引起出血，而一旦出血必導致手術視野不清需加大沖水，出現結石移位進入腎盂，導致結石清除率下降，另外結石部位靠近腎盂輸尿管連接部及下方，長期梗阻后腎盂擴張扭曲，同時輸尿管周圍炎癥粘連，炎性息肉包裹等容易出現輸尿管鏡進鏡失敗，如勉強進鏡可導致輸尿管穿孔、撕脫、出血等，大大增加手術風險，導致URL在上段輸尿管結石中療效欠滿意。同時部分醫療中心采用ESWL治療輸尿管上段結石，因結石包裹、下方息肉梗阻、輸尿管狹窄、石街形成等，療效不如腎盂結石，甚至部分結石“紋絲不動”，效果令人沮喪［6］。而微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石直接通過腎盞腎盂達輸尿管上段結石上方，無需經過結石以下輸尿管，避免因輸尿管迂曲成角、輸尿管狹窄等致輸尿管鏡難于進鏡以及結石息肉包裹無法碎石排石等難題，也避免了以往開放手術取石創傷大、并發癥多、恢復慢等問題，同時具有更高的結石清除率、臨床療效確切。該研究體會：①盡量采用微通道取石，該組均擴張至F16，能明顯減少術中腎實質損傷及出血。②輸尿管硬鏡有一定彎曲彈性，在部分接近L4的低位結石時也可順利靠近并進行碎石。③穿刺點應盡量采用中上后組腎盞，有利于減少通道輸尿管角度，避免術中輸尿管鏡擺動幅度過大，能減少術中腎實質損傷并提高碎石率。④術中應用灌注泵沖洗，能保證手術視野更為清晰，且能沖洗出大部分結石，能顯著提高結石清除率。萬旭輝等［8］研究學者的研究結果顯示，采用微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石，一次性結石清除率為94.5%，與該研究結果的一致性較高。

綜上所述，微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石具有較好的臨床效果和安全性，值得臨床上推廣使用。

［1］錢源江.經皮腎鏡與輸尿管鏡取石術治療上段輸尿管結石的meta分析［D］.重慶：重慶醫科大學，2013.

［2］資小龍，陽旭明，陶學庭，等.輸尿管軟鏡和微通道經皮腎鏡碎石取石術治療肥胖患者輸尿管上段結石的對比分析［J］.中國內鏡雜志，2014（5）：544-547.

［3］周文貴，李剛琴，程華剛，等.微通道經皮腎鏡碎石治療腎合并輸尿管上段結石療效分析［J］.微創醫學，2014（2）：178-180.

［4］熊海云，曾小明，余明主，等.標準通道與微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石療效的比較［J］.中國微創外科雜志，2014，14（5）：436-438.

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［7］馮建偉，崔剛，海向軍，等.彩超引導下微通道經皮腎取石術治療輸尿管上段結石的臨床研究［J］.寧夏醫學雜志，2015，37（6）：522-524.

［8］萬旭輝，賴建平，郭鵬飛，等.微通道經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石［J］.求醫問藥，2012，10（5下半月）：348.

Clinical Analysis of Mini-Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

CAI Lan-hui，LIN Yuan-tian，TANG Xiao-feng，ZHANG Yi-ming，LIU Ying-fa
Urinary Surgery，Putian First Hospital，Putian，Fujian Province，351100 China

Objective To research and analyze the clinical treatment effect and security of mini-percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi.Methods 52 cases of patients with upper ureteral calculi were treated with minipercutaneous nephrolithotomy，the calculi clearance rate and complications of the patients were analyzed after operation. Results In the 50 cases of patients with the successful？calculi clearance by operation in I phase，the average calculi clearance rate was 96.2%，the operation time was 32-70 min，the average operation time was 54min，the operative hemorrhage was 20-150 ml，the average operative hemorrhage was 40 ml，5 cases were with fever after operation.Conclusion Minipercutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi has the advantages such as high calculi clearance rate，less operative trauma，less hemorrhage，few postoperative complications and quick recovery and had a good clinical curative effect and security，which is worth promotion and application in clinic.

Percutaneous nephrolithotomy；Upper ureteral calculi

R5

A

1674-0742（2015）12（c）-0078-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.078

蔡蘭輝（1981.6-），男，福建莆田人，本科，主治醫師，研究方向：泌尿系結石及腫瘤。

（2015-09-28）