TLIF技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的早期療效及影響因素分析

唐曉明

TLIF技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的早期療效及影響因素分析

唐曉明

目的 觀察TLIF技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的早期療效研究，并分析影響因素。方法 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者23例，采用TLIF技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，比較術(shù)前﹑術(shù)后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 患者術(shù)后2周﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月﹑1年隨訪，VAS﹑JOA評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月后各評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 TLIF技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，有效緩解了術(shù)前癥狀，操作空間安全﹑減壓有效﹑固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。

TLIF技術(shù) 腰椎間盤突出癥 早期療效 影響因素

腰椎間盤突出癥是椎間纖維環(huán)破裂后髓核突出致使相鄰神經(jīng)根受刺激或壓迫而出現(xiàn)的以腰腿痛為主的一系列臨床癥狀。椎間盤組織突出到腰椎間孔內(nèi)側(cè)或外側(cè)，引起以腰骶部及下肢疼痛為主要臨床癥狀的腰椎間盤突出癥的亞型，稱為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥［1，2］。經(jīng)椎間孔腰椎間脊柱融合術(shù)（TLIF）符合現(xiàn)代外科手術(shù)中微創(chuàng)性的理念，已成為脊柱融合手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，其對(duì)維持前后柱穩(wěn)定和椎間隙的高度較腰后路融合術(shù)（PLIF）更優(yōu)越［3，4］。本文探討TLIF技術(shù)治療極外側(cè)椎間盤突出的早期療效及其影響療效因素，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2013年12月，本院共收治23例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的患者，男16例，女7例；年齡28～61歲，平均（43±2）歲。病程4～15個(gè)月，平均（9±2）個(gè)月。有明確外傷史者10例、無外傷史者13例。23例均有典型神經(jīng)根性痛癥狀，單側(cè)、雙側(cè)下肢疼痛者分別為11例和12例，其中同時(shí)伴有腰痛者15例，同時(shí)伴有腰活動(dòng)受限8例。體格檢查：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性9例、直腿抬高試驗(yàn)陽性23例、膝腱反射減弱15例、趾背伸肌力減弱13例。椎間孔內(nèi)突出者17例、椎間孔外突出者6例、L3～4椎間盤突出者7例、L4～5椎間盤突出者9例、L5～S1椎間盤突出者7例。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，腰椎影像學(xué)檢查及雙下肢肌電圖檢查，排除其它可引起腰腿痛的疾病。23例患者均符合TLIF的手術(shù)指征。隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，平均（9.7±1.8）個(gè)月。

1.2方法 手術(shù)方法：患者擺正體位（俯臥位、屈髖屈膝、胸腹部懸空）后進(jìn)行全身麻醉，充分做好準(zhǔn)備后，在C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下確定腰椎病變節(jié)段及上下椎弓根體表投影點(diǎn)，以病變較重節(jié)段的同側(cè)椎弓根投影點(diǎn)為中心作腰部后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露腰背筋膜，分離椎旁肌沿著椎間隙進(jìn)入，有限顯露椎板以及小關(guān)節(jié)突，紗布填塞止血。于病變腰椎左右側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)錘入定位針，探針探查定位針在弓根內(nèi)后，拔出定位針，于雙側(cè)椎弓根內(nèi)分別植入椎弓根螺釘，C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視證實(shí)椎弓根螺釘位置良好后，分別裝置兩側(cè)連接棒以幫助撐開本節(jié)段椎間隙，利于對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行切除。銳性剝離小關(guān)節(jié)周圍軟組織，咬除黃韌帶，切除病變間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突及下一椎體的上關(guān)節(jié)突，避免對(duì)神經(jīng)根和椎管內(nèi)靜脈叢的損傷，暴露椎間孔，剝離神經(jīng)根周圍脂肪組織及粘連帶，顯露神經(jīng)根管及突入根管內(nèi)椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除變性、碎裂的髓核、椎間盤組織，刮除病變椎間隙軟骨終板，打磨軟骨下骨，注意保護(hù)根管內(nèi)神經(jīng)根。減壓后硬膜囊膨脹良好，神經(jīng)根無受壓，根管無狹窄。將切除之椎板和小關(guān)節(jié)突修剪成骨粒后進(jìn)行椎體間植骨，單枚Cage斜行45°放于椎間隙中線的后1/3位置，距后緣約3mm，即在運(yùn)動(dòng)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)中心處提供支撐。鈦棒固定椎弓根釘加壓，適度抱緊Cage。C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視證實(shí)螺釘角度及深度滿意，椎間植骨充分，Cage固定位置佳。生理鹽水沖洗，止血，留置負(fù)壓引流，縫合切口，術(shù)畢。見圖1。

圖1　改良TLIF術(shù)前術(shù)后磁共振片及X線片

1.3術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)觀察患者的生命體征，預(yù)防術(shù)區(qū)感染，常規(guī)用脫水及抗生素類藥物3d，保證引流管通暢，引流管可于術(shù)后 24～48h后或引流量＜50ml/d時(shí)拔除，防止術(shù)后切口下血腫形成。囑患者術(shù)后臥床休息，拔出引流管后可在腰圍保護(hù)下早期行腰部及雙下肢功能鍛煉。予以活血化瘀藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，并予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后 12～14 d 拆線，復(fù)查X線片，以后定期復(fù)查，觀察腰椎融合情況。

1.4評(píng)估內(nèi)容和方法 參照J(rèn)OA腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（29分法）評(píng)定，分別于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評(píng)分，JOA總評(píng)分最高為29分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)腰腿痛。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為 0～10分，0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。優(yōu)：癥狀完全消失，正常生活和工作者。良：癥狀基本消失，偶有腰腿痛者。可：癥狀體征較術(shù)前明顯改善，仍有腰部脹痛者。差：癥狀體征無改善，或短期改善又很快復(fù)發(fā)者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，術(shù)前術(shù)后VAS、JOA評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況觀察 23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均（115±10）min，術(shù)中出血量平均（230±25）ml。術(shù)中無醫(yī)源性損傷發(fā)生，切口均一期愈合。全部患者隨訪14～18個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發(fā)癥。

2.2JOA、VAS評(píng)分情況 見表 1。

表1　患者術(shù)前及術(shù)后JOA、VAS評(píng)分情況（x±s）

3　討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥作為腰椎間盤突出癥的一個(gè)亞型，由于解剖部位的特殊，微小的壓迫即可出現(xiàn)較重的癥狀。以往治療術(shù)式由于對(duì)腰椎后柱的破壞較多，改變腰椎的承重力學(xué)，從而腰椎失穩(wěn)，甚至退變加重而再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀。TLIF技術(shù)在治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］：（1）直達(dá)病灶，從后外側(cè)切開纖維環(huán)，保留了前縱韌帶和后縱韌帶，從而保存了脊柱韌帶的張力帶作用，防止植骨向外移位。（2）減少了創(chuàng)傷面，術(shù)中只需切除一側(cè)的關(guān)節(jié)突和和少許椎板，后柱結(jié)構(gòu)破壞較少，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了前柱的固定，對(duì)術(shù)后恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性十分有利。（3）手術(shù)方式?jīng)Q定了手術(shù)時(shí)間縮短，出血量及引流量少。本資料結(jié)果顯示，患者在術(shù)前的JOA評(píng)分處于較低水平，術(shù)后2周得到明顯提高，并且在術(shù)后1年都得到了很好的維持。患者在疼痛評(píng)分也明顯得到改善。

患者的性別、年齡、術(shù)前相關(guān)神經(jīng)癥狀、既往脊柱手術(shù)史等均可對(duì)TLIF術(shù)后療效造成不良影響［6］。有學(xué)者經(jīng)過臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)女性的術(shù)后療效不如男性，因?yàn)榕詫?duì)疼痛較敏感，而且隨著年齡的增加，女性的雌激素分泌水平下降，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，術(shù)后脊柱融合成功率較男性低，影響TLIF的術(shù)后療效；年老患者術(shù)后療效不如年輕人，年老患者韌帶組織相對(duì)比較脆弱，骨質(zhì)疏松也較嚴(yán)重，且通常合并幾種內(nèi)科疾病，恢復(fù)程度相對(duì)不理想；部分患者發(fā)病時(shí)間較久，造成神經(jīng)根受壓迫時(shí)間長，程度重，甚至發(fā)生不可逆變性，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)受到明顯影響；患者既往有脊柱手術(shù)，可能已經(jīng)造成脊柱椎體的破壞，故再次手術(shù)術(shù)后療效不理想。本組病例無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，可能與病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不夠長有關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念的深入，在達(dá)到可靠生物力學(xué)固定強(qiáng)度的要求下，應(yīng)盡量減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。單側(cè)的椎間固定、關(guān)節(jié)突固定越來越被重視［7］，同雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定比較，其也可以達(dá)到可靠的力學(xué)強(qiáng)度［8］；但也有報(bào)道融合失敗病例，其手術(shù)適應(yīng)證的選擇及其對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求更加嚴(yán)格。目前關(guān)于此項(xiàng)技術(shù)的開展，仍存在不同的觀點(diǎn)，兩者方法各有優(yōu)勢(shì)［9］。作者在常規(guī)TLIF術(shù)式基礎(chǔ)上，增加一組橫連釘棒，穿過脊間韌帶，用最小的創(chuàng)傷代價(jià)來換得更加穩(wěn)定可靠的椎間固定，對(duì)恢復(fù)椎間隙高度增加椎間融合率起到積極作用。

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