46例老年脊柱結核臨床特點及外科治療體會

謝克恭等

【摘要】 目的 探討老年脊柱結核的臨床特點及外科治療策略。

方法 回顧分析2008年1月～2013年7月46例老年脊柱結核的病癥特點以及外科治療和術后相關的并發癥。

結果 43例患者獲得系統隨訪，隨訪時間18～36個月，平均24個月，1例術后早期術口發生混合感染，2例分別在術后3個月、7個月出現竇道形成，1例在術后6個月出現內固定鋼板螺釘松脫。其余患者經規范化療后，結核癥狀無復發，植骨處均融合，內固定無松動及斷裂。19例合并不同程度脊髓神經功能損傷的患者術后均得到不同程度恢復。按脊柱結核的治愈標準，治愈率為93.5%（43/46）。

結論 老年脊柱結核多合并其他系統疾病，區域病灶多為廣泛溶骨樣破壞。依據其不同的臨床特點，合理的圍術期準備及恰當的手術方式是治療成敗的關鍵。

【關鍵詞】 老年；脊柱結核；臨床特點；治療策略

中圖分類號：R529.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.017

Experience and clinical features of surgical treatment of spinal tuberculosis in 46 aged patients

[HJ1][HJ]

XIE Kegong，TANG Yujin▲，LU Minan，HUANG Ke，ZENG Wenrong，LIN Jiajie

（Department of Spinal Orthopedic Surgery，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate clinical features and surgical strategy of spinal tuberculosis in aged patients.

Methods Characteristics，surgical treatment and postoperative complications of spinal tuberculosis in 46 aged patients from January，2008 to July，2013 were retrospectively analyzed.

Results Of all the 46 cases，43 cases were given 18 to 36 months of followup with an average of 24 months.The results showed that one patient had incision mixed infection in early postoperative period，two patients had sinus tracts at 3 and 7 months after operation respectively，one patient had looseness and migration of the internal plate and screw fixation 6 months after operation.However，after giving standard chemotherapy，no tuberculosis symptoms recurred in other patients，bone graft fusion was achieved，no looseness or breakage of internal fixation was found.19 patients who were associated with different levels of spinal neurological damage recovered in different degrees after operation.And cure rate was 93.5 percent （43/46） according to the criterion of cure of spinal tuberculosis.

Conclusion Spinal tuberculosis in aged patients are always associated with other systematic diseases，whose local lesions are wide osteolytic damage.To prepare for perioperation reasonably，and to choose appropriate surgical method base on their different clinical characteristics are the key to a successful operation.

【Key words】 the elderly；spine tuberculosis；clinical feature；surgical strategy

隨著我國逐漸進入老齡化社會，高齡脊柱結核患者的患病率有所上升[1]，尤其在西部衛生條件和經濟條件相對落后的地區。老年脊柱結核患者因生理機能衰退、免疫功能下降且合并癥多，病情復雜，另外其溶骨樣病灶破壞特點使臨床診治相對困難。本文回顧分析我院收治的46例老年脊柱結核患者的診療經驗，報告如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

2008年1月～2013年7月本院經手術病理或抗結核治療隨訪證實的老年脊柱結核患者46例，男34例，女12例；年齡56～76歲，平均658歲，其中，頸椎結核2例，上胸椎結核2例，中、下胸椎結核16例，胸腰段結核8例，腰椎結核15例，腰骶椎結核3例。脊髓壓迫不同程度癱瘓19例，術前Frankel分級：B級2例，C級8例，D級9例。合并脊柱后凸畸形1例，并發肺結核15例，其中4例合并廣泛胸膜腔粘連，左肺結核并毀損1例，合并糖尿病3例，高血壓病7例，伴中度貧血26例，慢性支氣管炎3例，心功能不全7例，肝功能不良低蛋白血癥17例，所有病例均伴有不同程度骨質疏松。

1.2 圍術期化療

術前常規進行聯合抗結核治療（利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，其中異煙肼靜脈滴注、鏈霉素肌內注射）3～4周，同期對合并的基礎疾病進行治療。對于貧血患者視病情可多次輸血，糾正貧血狀況。術前要求：血紅蛋白大于100 g/L，血清蛋白大于3.5 g/L，存在的基礎疾病治療后控制在正?；蚴中g及麻醉允許的范圍，經抗結核治療患者結核中毒癥狀改善，紅細胞沉降率下降20%以上。

1.3 手術方法

手術均采用氣管插管全身麻醉。依據術前病損節段及影像學病椎的破壞情況，2例上胸椎結核及3例腰骶椎結核患者采用后入路病灶清除椎弓根釘內固定植骨融合；4例合并廣泛胸膜腔粘連的患者選擇一側胸膜胸外切除肋橫突關節側方入路；其余病例選擇前入路一期病灶清除髂骨植骨或鈦籠鈦板固定重建術。術中充分顯露病灶，盡可能徹底清除病灶（包括膿液、肉芽組織、干酪樣組織、死骨、壞死椎間盤纖維環及椎旁膿腫等[2]），直至骨面滲血。對于明確壞死骨及膿性肉芽組織突入椎管并壓迫硬膜囊的，打開椎管清除椎管內的病變組織。對于對側不能直視的可疑腔隙，采用止血紗布拭擦去除膿苔及壞死組織后再置入硅膠導尿管，采用過氧化氫溶液、外用生理鹽水進行反復沖洗。最后視病灶缺損情況必要時給予選擇植骨或鈦籠聯合鈦板重建脊柱的穩定。所有手術均于術野周圍放置引流管，開胸入路手術放置胸腔閉式引流管。

1.4 術后處理

①繼續按術前強化方案抗結核，術后24～72小時內由于患者進食狀態差，主要采用靜脈滴注異煙肼及利福平，肌注鏈霉素。術后3個月可停用吡嗪酰胺， 持續服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇至術后1～2年。②術后常規應用抗生素預防感染。③術后發熱問題處理，本組病例術后均出現不同程度發熱，靜脈補足液體并給予解熱鎮痛，一般72小時后均能退熱。④術后需注意水電解質酸堿平衡，注意糾正貧血或低蛋白血癥，同時治療骨質疏松。⑤術后定期每月復查血尿常規、血沉、肝腎功能、脊柱影像。⑥術后3～5周在脊柱外輔助固定支具保護下下床行走訓練。⑦定期每1～2個月門診隨診，復查肝腎功能、血常規及血沉，注意抗癆藥的療效及毒副作用，及時調整治療方案；指導患者堅持抗骨質疏松治療。

2 結 果

本組43病例獲得系統隨訪，1例患者失去聯系不能隨診，2例患者短期隨訪期間其他方面原因死亡。43例患者隨訪18～36個月，平均24個月，1例患者術后早期術口混合感染，經細菌培養聯合抗生素治療及術口清創后延期愈合，2例術后未能規范抗結核，分別于術后3個月、7個月出現竇道，經規范治療、反復竇道清潔及利福平粉局部填塞處理，3個月后竇道愈合。1例術后6個月內固定螺釘松脫，延長佩戴外固定支具達植骨塊愈合后手術拆除內固定物。19例合并神經功能損傷者結束隨訪時恢復到Frankel C級2例，D級5例，E級12例。其余患者經規范化療后，隨訪未見結核復發，植骨骨性融合，內固定無松脫。按脊柱結核的治愈標準[3]，治愈率為93.5%（43/46）。圖1～圖3為老年脊柱結核的典型影像學圖例。

3 討 論

3.1 老年脊柱結核疾病特點

回顧分析本組病例發現：老年脊柱結核常伴有其他系統基礎疾病，主要合并有貧血及低蛋白血癥，老年人各器官的功能處于衰退狀態，機體抵抗力降低，存在對抗結核藥物的毒副作用敏感，對手術、麻醉的應激能力差等特點。結核需要全身系統治療，正確處理好結核病本身的治療以及全身基礎疾病的關系顯得尤為重要。本組病例在聯合化療過程中常因抗結核藥物的胃腸道副作用，出現食欲下降，低血鉀或低血鈉，需改變抗結核方案，因此，抗結核治療過程中應注意水電解質平衡。另外調整患者的飲食結構，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多角度改善患者的營養狀況[4]。針對貧血，術前需要糾正貧血，中、重度貧血患者可少量多次輸血。另外，老年脊柱結核的區域病灶與青壯年患者相比有不同的特點，從46例老年脊柱結核的術前影像及術后病理所見我們發現：受累椎體多以溶骨性破壞為主，椎體破壞廣泛、壞死灶多且多椎體受累；常伴有脊柱骨質疏松；椎旁膿腫多見相應椎管神經受壓迫，但后凸畸形少見。文獻[5，6]報道老年脊柱結核患者有以下特征：因老年人骨組織修復再生能力差，受累椎體以溶骨性破壞為主， 椎體破壞廣泛且壞死灶多（圖1）。而從本組資料我們發現，多數患者發病早期均未到醫院診治，這與西部地區衛生條件和經濟條件落后，就醫難，尋好醫更難，觀念落后有關，存在“小病不就醫，患病在家養，大病上醫院”的現象。導致多數患者延誤診治，就診時區域病灶破壞廣泛，神經壓迫損害癥狀多見。因此，社區醫院應廣泛宣傳科普知識，有病早診，定期普查，早期診斷，早期治療。結合本組病例椎體病損特點，強調術前需行CT及MRI檢查，對區域病灶破壞特點進行仔細判斷，依照患者個體情況選擇較為適宜的手術方式。老年脊柱結核另一特點是合并骨質疏松，本組病例均伴有不同程度的骨質疏松，椎體骨密度下降和脆性增加，容易導致內固定失敗，因此圍術期抗骨質疏松治療在老年脊柱結核中顯得尤為重要。本組還發現4例合并廣泛胸膜腔粘連，其中1例一側肺毀損（圖2），且胸膜腔粘連的一側往往是脊柱破壞較嚴重的一側，基于這樣的特點，術前應完善胸部影像檢查，明確是否合并肺、胸膜病變，在手術方式選擇上需綜合考慮。endprint

圖1 廣泛、多病灶溶骨樣破壞伴骨質疏松。A：矢狀位；B：橫斷位。

圖2 胸椎結核合并左側肺毀損。 圖3 穿透對側雙皮質螺釘固定。

3.2 手術策略

脊柱結核手術方式復雜多樣，無論哪種手術方式，其目的均是清除壞死病灶，椎管減壓，應用內固定矯正畸形，穩定脊柱，促進截癱恢復[7]。老年患者更應遵守該原則。老年脊柱結核合并的全身基礎疾病及區域病灶破壞特點，其手術方式選擇不僅要考慮脊柱結核病灶如何徹底清除及重建脊柱穩定，同時需要考慮患者對所選擇手術方式的耐受問題。因此在選擇手術方式時，簡便、安全應作為首選。本組2例上胸椎結核患者選擇后路肋橫突間入路清除病灶，椎弓根頂棒系統內固定重建脊柱穩定。選擇此術式正是基于安全考慮，結合上胸椎的解剖情況，前路需劈開胸骨，另有縱隔及升主動脈、主動脈弓的阻擋，手術損傷大，故上胸椎結核摒棄前入路。而腰骶椎結核患者，同樣根據前路骶骨弓的解剖特點，內植物無法匹配錨固，我們選擇后路髂骨釘固定重建。合并胸膜腔粘連的老年患者肺功能較差，經胸膜入路需剝離粘連的胸膜，術中出血多，大大增加手術風險，建議摒棄開胸入路。其他病例我們采用前入路病灶清除，大塊骨植骨或鈦籠聯合一期鋼板固定重建脊柱穩定。老年人長時間臥床更容易發生并發癥，因此，重建脊柱穩定性，早期下地活動更顯迫切。然而，老年脊柱結核常伴有椎體骨質疏松，椎骨對植骨塊的鉗壓力及對內固定釘的把持力下降，易導致術后內固定松動脫落。如何避免內植物的松動及植骨塊脫落是老年脊柱結核手術治療成敗的關鍵。術中徹底清除病灶并沖洗干凈，保證植骨床血運良好是植骨成活的前提，相反則植骨塊不易成活，松動甚至壞死形成新的感染源。大塊骨植骨聯合前路鋼板內固定是避免植骨塊松動并獲得脊柱早期穩定的主要手術方式。王法正等[8]回顧分析比較單純病灶清除植骨或內固定治療脊柱結核療效，認為內固定物的應用可重建脊柱的穩定并加速植骨融合，是脊柱結核遠期療效的關鍵。老年脊柱結核病灶破壞廣泛，有時大塊髂骨也無法滿足椎間支撐作用，此類病例我們采用鈦籠行椎間植入重建脊柱穩定。通過本組的治療，我們的經驗是：老年椎體骨質疏松于椎體中段最為明顯，前路鈦板固定釘置入應選擇遠離病灶于椎體靠近中板處置釘，另外一定要打穿椎體對側行雙皮質固定（圖3），盡可能避免因骨質疏松導致內固定松脫現象。老年脊柱結核患者的椎體破壞廣泛且為溶骨樣破壞，甚至有多椎體跳躍破壞的特點，如條件允許，建議采用前入路直視下充分暴露術野，這樣方能徹底清除病灶。經前入路術式雖有優點，但仍應嚴格掌握其適應證及禁忌證，對于解剖復雜手術難度過大，或胸、肺存在合并癥無法耐受開胸手術的應摒棄。可以選擇單純椎板切除減壓引流或肋橫突切除術式椎管減壓病灶清除。而對于不具備經胸腔手術技術條件的醫療單位和個人不宜采用此種術式，應針對病變及患者的具體情況適當選用。

3.3 相關并發癥分析

本組術后出現竇道形成2例，經規范抗結核及局部利福平粉竇道填塞處理3個月后竇道愈合。究其原因主要是術后未能規范抗結核治療所致。骨與關節結核的抗結核治療同樣強調聯合、足量、規律的原則。另有1例患者術后6個月出現內固定松動脫落，主要是合并骨質疏松且術后過早解除外固定支具所致。對于老年脊柱結核合并骨質疏松，椎體對內植入的螺釘把持力相對較差，建議術后適當延長佩戴外固定支具時間。本組患者術后早期均出現不同程度發熱，其中高熱41例。通過靜脈補足液體、解熱鎮痛、物理降溫等處理，所有病例術后48小時后均能退燒。本組患者早期出現發熱的機理應該不同于外科生理吸收熱，其發熱原因仍正處于探討階段。而術后應不因患者早期進食問題而停止抗結核，目前利福平及異煙肼這兩種殺菌劑可以靜脈使用，為結核病術后早期不停止抗結核化療提供方便，同時也減少術后結核擴散的機會。

綜上所述，老年脊柱結核病具有基礎疾病多，區域結核病損廣泛的特點，術前充分準備、系統地抗結核藥物化療、依據患者不同的臨床特點選擇適合的手術方式，是治療成敗的關鍵。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-06-26 修回日期：2015-10-25）

（編輯：潘明志）endprint