腹腔穿刺置管引流在重癥胰腺炎中的應用

蔡傳湘

[摘要] 目的探討腹腔穿刺置管引流術在重癥胰腺炎的臨床應用價值。方法研究對象為2002年5月-2013年5月該院收治的接受腹腔穿刺或手術治療的重癥胰腺炎患者共58例，其中34例接受腹腔穿刺蚩管引流術者（設為觀察組）和24例接受傳統手術治療者（設為對照組），比較分析兩組治療效果。結果觀察組癥狀消失時間及住院天數均顯著短于對照組（t=-4.082及-10.194，P<0.05）；且觀察組繼發腹腔感染發生率及死亡率均顯著低于對照組（X²=11.225及6.971，P<0.05）；觀察組救治無效死亡1例（2.9%），對照組死亡4例（16.7%），觀察組死亡率顯著低于對照組（X²=6.971，P<0.05）。結論腹腔穿刺置管引流術能顯著提高重癥急性胰腺炎患者的治療效果，明顯降低繼發腹腔感染等并發癥發生率及病死率，具有較好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 早期；腹腔穿刺置管引流術；重癥急性胰腺炎

[中圖分類號] R65

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1674-0742（2015）07（b）-0032-03

急性胰腺炎的臨床過程變化很大，由胰腺間質水腫改變為主，臨床癥狀和體征表現較輕，預后良好的幾乎為一自限性疾病過程，到胰腺以出血和壞死為主、癥狀和體征表現重、并發癥發生率極高并由此導致的高死亡率的兇險過程，此時為重癥胰腺炎，重癥胰腺炎發生后的前2周，約有30%～50%的患者出現胰周液體，病情不足以構成胰腺壞死組織清除及引流術的指證，而全身情況很差，估計不能耐受開腹手術者，需行腹腔穿刺置管引流術，此外，單發和無明顯分隔的診斷明確的胰腺膿腫或保守治療6周以上未消失、直徑>6cm的胰腺假性囊腫，又或有明顯癥狀、伴感染出血等并發癥的胰腺假性囊腫均需實施腹腔穿刺置管引流術，為探討腹腔穿刺置管引流術在重癥胰腺炎的臨床應用價值，現分析2002年5月-2013年5月間該院收治的接受腹腔穿刺或手術治療的重癥胰腺炎患者共58例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院收治的接受腹腔穿刺或手術治療的重癥胰腺炎患者共60例，包括36例接受腹腔穿刺置管引流術者（設為觀察組）和24例接受傳統手術治療者（設為對照組）。觀察組包括男22例、女14例，年齡為24～72歲，平均年齡為（48.91±12.66）歲，包括急性液體積聚11例、胰腺膿腫17例、胰腺假性囊腫8例。對照組包括男13例、女11例，年齡為23～72歲，平均年齡為（47.65±13.08）歲；原發病包括急性液體積聚7例、胰腺膿腫11例、胰腺假性囊腫6例。該組排除有凝血功能障礙者、嚴重肝腎功能衰竭者、嚴重心功能不全者。

1.2 方法

所有患者均禁食水、心電監護、吸氧、胃腸減壓、靜脈輸液，快速補充血容量、抑制胰腺外分泌功能、抗感染及促進胃腸功能治療。觀察組在此基礎上實施早期腹腔穿刺置管引流，具體方法如下。

1.2.1 物品準備影像監視沒備包括CT機、B超機；一次性無菌留置引流導管包（環氧乙烷滅菌）內含：留置引流導管、內芯、連接管、固定夾、固定貼膜、開皮刀、非吸收性外科縫線（帶針）、中單、孔巾；無菌手套；引流袋；5mL無菌注射器；利多卡因；絡合碘消毒液。需沖洗者準備無菌剪刀、連接管、沖洗藥液、無菌貼膜、0#針頭。

1.2.2 操作方法首先行CT或B超了解液體積聚的部位距皮膚距離、范圍及其與鄰近結構的關系，設計好安全的穿刺路徑，于皮膚選定穿刺點并作標記。打開一次性無菌留置引流導管包，戴無菌手套，嚴格消毒鋪巾后，于穿刺點局麻，據選用穿刺管徑用開皮刀切開皮膚約1～1.5cm至皮下，使用帶內芯穿刺引流導管白皮膚切開處按預定方向穿刺，穿刺到位后可見腹腔內積液回流至引流導管，推出部分內芯，再送管約3～5cm，拔出內芯。使用固定夾及縫線將導管固定于皮膚后貼膜覆蓋。對于需沖洗者，在距皮膚約10～15cm處用10#針頭在引流導管上打一側孔，用無菌剪刀剪斷連接管一頭，并修剪為斜面，測量側孔至引流管前端的距離，將連接管斜面端白側孔置入引流管內，使斜面與引流管前端相平。側孔處無菌貼膜覆蓋以固定。連接管接沖洗藥液即可開始沖洗。CT引導穿刺過程中，可多次掃捕以保證穿刺徑路準確，術畢復杏CT或B超確定引流管位置。

對于積液性質粘稠或為膿性者，盡量用較大的引流管（14～16F，甚至18～20F），且術后可接負壓吸引，并注意經常沖洗引流管以保持其暢通，如引流管經常被壞死組織阻塞，可重復以上穿刺操作。穿刺引流期間，應根據膿液細菌培養及藥敏結果使用抗生素，觀察臨床表現及影像學上的變化。如體溫、血象恢復正常，膿腔基本消失，每日引流液量<10mL，可考慮拔管。

1.3 觀察指標

觀察腹痛癥狀消失時間、血淀粉酶恢復正常時間、恢復正常飲食時間及住院天數，并比較分析兩組的繼發腹腔感染發生率及病死率。

1.4 統計方法

數據統計學分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料比較采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗；計數資料比較采用X²檢驗。2結果2 1兩組患者康復情況比較

兩組患者康復情況比較見表1，觀察組癥狀消失時間及住院天數均顯著短于對照組，差異有統計學意義（t=-4.082及-10.194，P<0.05）.而對血淀粉酶恢復正常時間及恢復正常飲食時間兩組差異無統計學意義（t=-0.114及-0.405，P>0.05）。觀察組有2例腹腔穿刺效果不滿意，轉為手術治療，獲得治愈，不納入比較分析。

2.2 繼發腹腔感染情況

術后出現繼發腹腔感染情況為：觀察組2例（5.8%），對照組7例（29.2%），觀察組繼發腹腔感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（X²=11.225，P<0.05）。

2.3 病死率

觀察組救治無效死亡1例（2.9%），對照組死亡4例（16.7%），觀察組死亡率顯著低于對照組，差異有統計學意義（X²=6.971，P<0.05）。

3 討論

急性胰腺炎的經皮穿刺置管引流術是指在醫學影像設備的導向下，采取經皮穿刺抽吸及置管技術對急性胰腺炎的一些積液積膿等并發癥進行處理，以達迅速治療的目的。為了探討腹腔穿刺置管引流術在重癥胰腺炎的臨床應用價值，該組采用一次性無菌留置引流導管進行早期腹腔穿刺：此類穿刺技術具有以下優勢：①穿刺可在CT片指示下床旁完成穿刺，也可在B超引導下完成，適用于病情危重，不宜搬動的病人。也可在CT室內CT引導下穿刺。②各種方法穿刺成功率高；損傷小，既能引流壞死組織，又避免了外科手術的手術創傷。②出血、損傷周圍組織等并發癥H1現極少；③局麻下操作，病人耐受性好，可多根放置；且引流管管徑較粗，質地適中，不易壓癟，引流效果好。④對于局部感染重的病人，可在該引流管內放置內套管進行沖洗。遇到引流管堵塞床旁更換簡單易行。該組針對腹腔穿刺置管引流術者（觀察組）和傳統手術治療者（對照組），進行比較分析，發現，觀察組癥狀消失時間及住院天數分別為（11.4±5.2）d及（22.1±7.5）d，均顯著短于對照組的（19.3±6.8）d及（33.9±11.2）d（t=-4.082及一10.194，P<0.05）；且觀察組繼發腹腔感染發生率及死亡率分別為5.8%及2.9%，均顯著低于對照組的29.2%及16.7%（X²=11.225及6.971，P<0.05）。詹蘇東等研究中，將405例重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者，分為發病早期未行腹腔穿刺引流減壓組及發病早期行腹腔穿刺引流減壓組，結果發現，早期腹腔穿刺引流可以降低重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者的腹腔內壓力，同時可以減少臟器功能衰竭的發生率和重癥急性胰腺炎患者早期開腹減壓手術率與早期死亡率。該研究的結果符合文獻報道。可見，腹腔穿刺置管引流術能顯著提高重癥急性胰腺炎患者的治療效果，促進其康復，且明顯降低繼發腹腔感染等并發癥發生率及病死率，縮短住院時間，具有較好的臨床應用價值，能獲得如此療效，該研究做出以下幾點分析：①早期腹腔穿刺置管引流可對胰及胰周炎性病變起到“減壓”的作用，并且富含胰酶及壞死組織分解產物的積液被引流，從而減少毒性物質人血，可改善全身中毒癥狀。腹腔穿刺置管引流后往往病人的全身癥狀緩解，局部的脹痛、壓痛減輕。故認為腹腔穿刺置管引流可以作為胰周積液病人的首選治療，如果失敗再行手術。腹腔穿刺置管引流失敗的主要原因我們認為可能是組織壞死較廣泛而可引流的積液不多，建議對這類病例優先考慮手術治療。該組數據還顯示，腹腔穿刺置管引流處理繼發腹腔感染獲得了較好的效果，該研究的經驗是強調反復穿刺，多管引流，延長引流時間。②列于胰腺膿腫的腹腔穿刺置管引流治療，成功率較高，幾乎可取代傳統手術引流，作為首次治療胰腺膿腫的好方法。關于經皮穿刺引流對胰腺膿腫的療效尚存在爭議，其原因可能在于部分學者并未把胰周液體積聚或假性胰腺囊腫繼發感染，以及胰腺壞死感染與胰腺膿腫在臨床上截然分開，而這幾種并發癥的治療側重與預后有一定差別，該研究認為，對于診斷確切的胰腺膿腫，尤其是單發和無明顯分隔的膿腫，如以液體成分為主，穿刺引流應是有效、安全的措施。③對于胰腺假性囊腫的腹腔穿刺置管引流，文獻報道其成功率約在70%～100%之間。我們認為需要引流的胰腺假性囊腫可首選穿刺引流，因為這種方法創傷小、費用低、安全性好。但行腹腔穿刺置管引流治療前，應行ERCP檢杏了解胰管系統有無病變以及囊腫與胰管系統的交通關系，如果胰管系統正常且囊腫不與其相通，腹腔穿刺置管引流治療多能成功，如胰管存在梗阻因素如狹窄、結石，囊腫又與胰管存在溝通者，穿刺引流效果差，常歷時數周至數月后方可拔管，對此需要首先考慮手術治療。