臨床路徑在普外科3病種的應用研究

竇來喜　馬寶錄　付強

[摘要] 目的 探討臨床路徑文本的設計方法及應用效果。 方法 依據循證醫學、中位數法、帕雷托原理等理念和方法，設計闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個普外科病種的臨床路徑文本，并用設計好的文本對這3個病種實施臨床路徑治療，對實施臨床路徑的效果進行分析評價。 結果 收集2013年1月～2014年10月3個病種實施臨床路徑治療組（路徑組）和傳統治療組（對照組）病歷資料，所有進入路徑的患者均能按設計的診療內容完成治療并在設計的時間內出院；3個病種平均住院天數路徑組比對照組減少3～4d，平均住院總費用路徑組明顯低于對照組，經統計分析路徑組和對照組在平均住院天數和平均住院總費用方面差異有統計學意義（P<0.05）；3個病種路徑組和對照組患者滿意度調查滿意率均≥98%，術后3～6個月隨訪，均恢復良好，無并發癥發生，路徑組和對照組無明顯差別。 結論 應用臨床路徑對3個病種進行治療，切實能保證醫療安全、減少平均住院天數、降低平均住院總費用、提高患者滿意度。

[關鍵詞] 臨床路徑；文本設計；應用效果

[中圖分類號] R6-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-83-04

[Abstract] Objective To investigate the method of context design and the application effect of clinical pathway. Methods According to the theories of evidence-based medicine （EBM）， Pareto Principle and Median Method， the project of clinical pathway of three types of diseases （appendicitis， Inguinal hernia， Communicating hydrocele）was designed and subsequently applied in practice. Finally， the effect of the project was accessed. Results From January 2013 to October 2014， the clinical datasets of the clinical pathway treatment group （intervention group） and conventional treatment group （control group） were collected and analyzed. The patients from the Intervention Group completed the treatment and discharged on schedule. The average days of hospitalization of the Intervention Group were 3 to 4 days more than the Control Group. And the average expense of hospitalization of Intervention Group was significantly lower than the Control Group （P<0.05）. The degree of satisfaction of both groups was greater than 98% and does not show significant difference. Conclution Application of clinical pathway could reduce the expense and the length of hospitalization for the treatment of three types of diseases in general surgery.

[Key words] Clinical pathway； The context design； The effect of application

臨床路徑（clinical pathway，CP）是近些年來發展起來的一種醫療質量管理模式。在國外包括美國在內的多個國家對臨床路徑進行了深入的應用研究和發展[1-3]，并取得很好的成效，其經驗已成熟。據報道[4]，我國最早自1996年開始臨床路徑的研究，至2009年已向全國推廣應用。我院自2013年1月起在普外科3個病種進行臨床路徑的應用研究，現就臨床路徑文本的設計和應用效果報道如下。

1 臨床路徑文本設計方法與應用

1.1 臨床路徑病種的選擇

根據本院普外科實際，選擇急慢性闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種（手術患者）作為納入臨床路徑治療的病種。上述3病種為本科常見、多發病，且具有診斷易明確、手術或處置差異小、費用相對穩定等特點，符合臨床路徑病種選擇原則[5]。

1.2 臨床路徑住院時間的設計

借鑒國內、外經驗，采用循證醫學、中位數法等原理對臨床路徑的住院時間進行設計。以闌尾切除術患者為例敘述如下。

1.2.1 住院天數 采用歷史回顧的方法收集2011年6月～2012年12月我院闌尾切除術患者信息，隨機抽取100例患者的病歷資料，統計其住院天數如下表。見表1。

1.2.2 極差 把該100例患者住院天數看作一組數據，這組數據的最大值為17d，最小值為6d，兩者之差即為極差，極差=17-6=11d。

1.2.3 確定組距 參考極差的十分之一，略作調整，極差/10=11/10=1.1，調整后將組距確定為1d。endprint

1.2.4 列出組段，制作頻數表 以患者住院天數為組段，每段之間的組距為1d，共列出12個組段，每段內出現的住院人數為頻數（f），其在住院總人數中所占的比率為頻率（%），并計算出累積頻數和累積頻率。見表2。

1.2.5 找出中位數（Md） 中位數反映一組數據的集中程度，即接近平均水平，該組樣本量是偶數，中位數應是正中位置兩個觀察值的平均值。從頻數表可以看出，其第50和第51個觀察值均在9d段內，所以，該組數據的中位數即為9d。

1.2.6 初步確定臨床路徑住院時間 根據以上分析，所選100例患者的住院天數，其平均水平在9d左右，所以，我們把闌尾炎的臨床路徑住院時間初步確定為≤9d。

1.2.7 設計住院時間 腹股溝疝無張力修補術患者和交通性鞘膜積液行鞘狀突高位結扎術患者同樣用中位數法設計住院天數（分別設計為≤9d和≤7d）。

1.3 臨床路徑診療內容的確定

將診療內容分為醫囑類部分和非遺囑類部分兩大類，醫囑類內容包括各種化驗及檢查、用藥、飲食、各種治療、手術、護理、活動等，非醫囑類項目包括入院評估、宣教、健康指導及其他服務項目。非醫囑類內容依據《醫療護理操作技術常規》[6]中的有關規定直接確定，醫囑類內容的確定遵循循證醫學原理，抽取2012年3個病種病歷資料，將3個病種醫囑類診療內容進行統計，再根據帕雷托原理[7]對醫囑類診療內容進行主次分析，將醫囑類診療內容分為最常用、較常用和不常用三類，將主次分析結果與《醫療護理操作技術常規》對照發現，最常用和較常用內容符合《醫療護理操作技術常規》要求，故在制訂臨床路徑時將最常用和較常用內容盡量納入臨床路徑診療內容，再結合醫院藥物種類、臨床醫師用藥習慣及患者病情及需求等各種因素，確定臨床路徑診療內容。

根據以上對臨床路徑住院時間和診療內容的設計，制訂出3個病種的醫師版臨床路徑文本。

1.4 3個病種患者版臨床路徑

包括病區簡介，病區有關制度，患者的主管醫生和責任護士，患者所患疾病的基本知識，手術及麻醉方式，圍手術期注意事項以及患者滿意度調查表等幾個部分。

1.5 臨床路徑的應用和效果評價

在2013年1月～2014年10月在我院收治的急慢性闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種的患者（手術），按患者自愿的原則分別設路徑組和傳統治療組（對照組），進入路徑組的患者按照設計好的臨床路徑文本實施診療活動（路徑組），傳統治療組收治的患者按傳統方法實施診療（對照組），收集3個病種路徑組和對照組的病歷資料。并對路徑組和對照組患者的住院天數和住院總費用進行對比分析。

1.6 統計學處理

數據采用Graphpad prism6統計軟件進行統計、分析，計量資料采用（）來表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

2.1.1 闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種路徑組和對照組的性別情況 闌尾炎手術患者路徑組共29例，男18例（62.1%），女11例（37.9%），對照組患者共32例，男18例（56.3%），女14例（43.7%）；腹股溝疝手術患者路徑組共24例，男20例（83.3%），女4例（16.7%），對照組患者共20例，男15例（75%），女5例（25%）；交通性鞘膜積液手術患者路徑組8例，對照組6例，均為男性。見表3。

2.1.2 路徑組和對照組的年齡情況比較 闌尾炎患者的平均年齡路徑組33.9歲，對照組39.9歲（P=0.627>0.05）；腹股溝疝患者的平均年齡路徑組47.2歲，對照組46.3歲（P=0.902>0.05）；交通性鞘膜積液患者的平均年齡路徑組5.1歲，對照組6.7歲（P=0.241>0.05），3個病種患者的平均年齡在兩組間差異無統計學意義。見表4。

2.2 3個病種平均住院日、平均總費用及醫療護理質量比較

2.2.1 3個病種路徑組和對照組患者平均住院天數比較 闌尾切除術患者的平均住院天數路徑組8.14d，對照組12.25d（P<0.01）；無張力疝修補術患者平均住院天數路徑組7.5d，對照組12.6d（P<0.01）；鞘狀突高位結扎術患者平均住院天數路徑組6.13d，對照組10.33d（P>0.05）。3個病種中闌尾切除術患者和無張力疝修補術患者平均住院天數在兩組間差異有統計學意義，鞘狀突高位結扎術患者平均住院天數兩組間雖然無統計學意義差異，但平均住院天數則減少。見表5。

2.2.2 3個病種路徑組和對照組患者平均住院總費用比較 闌尾炎患者平均住院總費用路徑組4922.94元，對照組5999.36元（P<0.05）；腹股溝疝患者平均住院總費用路徑組5805.69元，對照組6776.82元（P<0.01）；交通性鞘膜積液患者平均住院總費用路徑組2729.30元，對照組3219.94元（P<0.05）。3個病種患者的平均住院總費用在兩組間比較差異有統計學意義。見表6。

2.2.3 3個病種路徑組和對照組患者醫療護理質量方面比較 根據患者滿意度調查表及部分術后隨訪的結果顯示，3個病種路徑組和對照組患者滿意度調查滿意率均≥98%，患者術后3～6個月隨訪均恢復良好，無并發癥發生，路徑組和對照組無明顯差別。

3 討論

臨床路徑其定義較多[8-9]，筆者經過分析各家定義認為它是一種按病種設計最佳的醫療護理方案，即通過設立并制訂針對某個疾病或手術的治療文本，最終起到規范醫療行為，降低費用，節約成本的作用。對于臨床路徑文本的設計國內、外有很好的值得借鑒的研究成果。本次研究通過查閱資料，借鑒國外研究成果，在對原有診療流程進行重組的基礎上，應用工業、質量管理等相關科學理論知識，對與治療結果密切相關的診療時間、診療措施（醫囑）做出明確規定。首先充分應用循證醫學，回顧性收集2011 ～ 2012年3個病種病歷資料，統計3個病種的住院天數，收集有關用藥、檢查、治療、護理等診療內容，再依據中位數法、帕雷托（Vilfredo Pareto）原理等方法，設計出3個病種的符合我科情況的最佳醫療護理方案，即臨床路徑文本，并用設計好的路徑文本對普外科3個病種進行應用，結果所有進入路徑的患者均能按設計的診療內容完成治療并在設計的時間內出院且不降低醫療護理質量，證實設計的文本科學合理。endprint

從實施效果來看，國內外學者文獻報道表明：臨床路徑能極大地減少患者平均住院日、降低平均費用，提高患者滿意度[10-17]。本次研究用設計好的路徑表單對普外科3個病種進行應用，并對其實施效果進行評價。采用對照的方法收集同期實施臨床路徑治療組（路徑組）和傳統治療組（對照組）病歷資料，對兩組患者的住院天數、總費用等主要指標進行統計對比分析， 結果3個病種平均住院天數路徑組比對照組減少3～4d，平均住院總費用路徑組明顯低于對照組；醫療護理質量方面的比較，根據患者滿意度調查表及部分術后隨訪的結果顯示，3個病種路徑組和對照組患者滿意度調查滿意率均≥98%，出院3～6個月隨訪，無并發癥發生，路徑組和對照組無明顯差別。表明應用臨床路徑模式能達到控制成本，降低費用并維持或改進醫療質量的目的。

通過本次臨床路徑在普外科3病種的應用，作者體會到：臨床路徑能規范診療護理行為，避免過度檢查和開藥，從而達到降低住院費用，減少醫療資源浪費，控制成本的目的。臨床路徑還規范診療行為應完成的時間，使醫療護理在既定時間內完成，并達到預期的醫療效果，從而減少了患者住院天數。通過使用患者版臨床路徑，能使患者及家屬了解醫療護理全過程，促進了醫患之間的交流與溝通，增進患者滿意度。總之，臨床路徑符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛生改革政策，符合我國醫改的總要求，有很好的應用前景，研究臨床路徑在醫療質量管理中的應用，探索符合不同院情的臨床路徑實施辦法，具有十分現實的和重要的意義。

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（收稿日期：2015-05-28）endprint