內鏡黏膜下剝離術治療結腸良性腫瘤的護理

梁蘊琴+和澤源+楊瑞芬+楊艷輝+木春姬

摘要：本文目的是探討海博水刀內鏡黏膜下剝離術（ESD）當次治療單、多部位結腸良性腫瘤的圍手術期護理要點及其重要性。采用的方法為回顧性分析2012年1月至2014年7月行海博水刀內鏡黏膜下剝離術的結腸良性腫瘤的43例患者的臨床資料，術前對患者進行心理疏導及術前準備，術中麻醉護理及積極配合手術操作，術后加強病情監測及并發癥的觀察。結果顯示：通過對ESD患者的圍手術期護理，43例患者均順利完成了ESD治療，115部位行ESD治療，術后便血1例，氣腹2例，皮下氣腫3例，并發癥經過及時的對癥處理及精心護理后，所有患者均治愈出院。由此得出結論，圍手術期護理對海博水刀ESD治療術的成功起到積極作用。

關鍵詞：結腸腫瘤;內鏡黏膜下剝離術;圍手術期護理

中圖分類號：R473.73 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2015）23-0060-02

近年來，隨著內鏡治療器械的開發和內鏡診療新技術的發展，內鏡下切除消化道腫瘤的適應癥越來越廣，并逐漸成為一種切除早期癌前病變的微創手段。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內鏡黏膜切除術的基礎上使用內鏡下專用高頻電刀及其他輔助設備對消化道早期腫瘤進行切割、剝離的一項新技術。應用ESD可以一次性全部切除較大的病變組織，獲得完整病理學診斷資料，并降低病變局部的復發率。目前，國內應用ESD治療消化道腫瘤的臨床報告呈逐年遞增趨勢，其中結腸內鏡黏膜下剝離術的操作技術難度大、風險高，從而限制了它的發展及應用。本文回顧性地分析了我院消化內科自2012年1月至2014年7月間43例采取海博水刀內鏡黏膜下剝離術的結腸良性腫瘤患者圍手術期護理要點，現報道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。2012年1月至2014年7月間，經我院電子結腸鏡檢查及病理檢查診斷為結腸單、多部位良性腫瘤患者43例，其中亞蒂15部位，無蒂100部位，標本最大30mm×35mm;其中男25例，女18例，年齡最大78歲，年齡最小31歲;ESD手術部位：直腸39例次，乙狀結腸29例次，降結腸22例次，結腸脾曲5例次，橫結腸6例次，結腸肝曲6例次，升結腸6例次，盲腸2例次。

2.手術方法。術前行常規電子結腸鏡檢查確定病變部位，行活檢病檢，制定手術方案，對病理診斷良性腫瘤的患者，術前行常規腸道準備，選擇全麻插管。按先治療近端再治療遠端病變的原則，首先安裝透明前端帽進鏡，用沖洗泵選用0.9%的生理鹽水及甲硝唑沖洗清潔病變及周邊粘膜，然后用一次性海博水刀及泵，用含2%美蘭及0.5%腎上腺素的生理鹽水打造水墊，在距病變約0.6mm處將粘膜局部環形切開，邊注水邊結合凝切用前端帽頂起并切開粘膜，完整剝離病灶，術后行病理檢查及免疫組化檢查。

3.護理要點。①術前護理。a：術前評估。術前做好病情的評估及完善血常規、凝血分析、肝腎功能、心電圖、肺功能相檢查。如有凝血功能不良的患者，手術之前應停藥1周，并待PT，INR正常。b：腸道準備。保證腸道無糞渣、無泡沫是早期結直腸癌內鏡下手術治療和常規手術對腸道清潔度的共同要求。給予磷酸鈉鹽口服溶液體飲用后一次性給予西甲硅油液5mL口服的方法適用于短時間內以口服大量液體的患者。本研究中腸道準備的方法為術前1～2天開始給予患者予沙比利片5mg，tid，po，術前常規禁食12小時，并給予乙二醇電解質。c：留置導尿。因為本研究中ESD在麻醉狀態下進行，預計時間超過3小時者，因此給予留置導尿。d：禁煙。手術時咳嗽會影響插管，且影響胃酸分泌而影響觀察，因此吸煙者行ESD手術前1天指導患者禁煙。e：靜脈麻醉前準備。為得到患者及家屬理解，手術前應詳細告知無痛鏡的優越性。指導患者術前1周內禁飲酒，忌食西瓜等含籽食物。同時指導患者術前排空膀胱，將義齒取出。f：心理疏導。術前應做好患者的心理疏導，讓患者接受此項治療，并減輕其精神緊張及恐懼等心理。本研究中心理疏導的方式有幫助患者了解ESD的全過程、手術手術優點及治療后可取得的效果，可能出現的不適如何配合，使患者了解手術的必要性、安全性及注事項。②術中護理。手術室需保持安靜、舒適，術中充分給予人文關懷閉。因部分患者操作時間長，可能造成受壓部位的皮膚和骨突處的壓迫而發生壓瘡。本研究中通過在術前擺放體位時讓患者臥于舒適的左側臥位并在手術床上放置海綿墊或氣墊圈等方式有效預防壓瘡的發生。術中加強心電監護，及時評估，準確判斷，密切觀察出血部位、出血量。如果血管損傷后噴血，迅速準備止血附件并提醒術者出血具體位點，同時遵醫囑給予患者快速補液，必要時配血，輸血。無法判斷出血位置，應建議術者用高滲鹽水注射減慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。③術后護理。a：術后一般護理。患者返回病房后持續心電監護4～6小時，絕對臥床休息3～5天。1天后指導患者開始流質飲食，少食多餐。臥床期間，應做好床單位的護理及口腔護理，定時協助患者翻身，鼓勵患者活動四肢，并預防便秘發生。b：術后心理護理。癌癥患者入院后可產生焦慮、煩躁等心理，對于醫護人員的治療產生疑慮。本研究中采取向患者發放護理小卡片，幫助患者了解結直腸癌和早期癌的相關知識，以及ESD術后轉歸情況，使消除緊張、恐懼、疑慮心理。c：隨訪。出院時告知患者保持心情舒暢，避免緊張情緒，規律飲食，忌辛辣刺激性飲食，保持大便通暢，1個月內避免劇烈運動。出院6個月后應復查腸鏡檢查。同時指導患者出院后做好自我護理，如有不適，及時回院檢查。④預防并發癥。a：消化道出血。手術創面出血是引起消化道出血的主要是原因。術后應密切觀察患者有無煩躁或表情淡漠等活動性出血征象。持續監測血壓、脈搏，注意有無嘔血、黑便及其量、顏色、性狀，以判斷出血的程度，一旦出現消化道出血的癥狀、體征，立即報告醫生，并遵醫囑迅速建立靜脈通道，以備輸血、用藥。若患者發生消化道大出血，應給適量冰鹽水洗胃，并可通過胃管給予止血藥物或通過三腔兩囊管壓迫止血。并指導患者禁食、絕對臥床休息，緩解患者緊張情緒。b：胃穿孔。嚴密觀察患者是否出現劇烈腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛和反跳痛等腹膜炎體征。如遇此種情況應立即通知醫生處理。本組病例未出現胃穿孔。⑤健康教育。囑咐患者出院后進食清淡易消化飲食，避免進食粗糙及辛辣刺激性食物，禁煙酒，保持大便通暢;根據醫囑按時堅持服藥，保持心情情舒暢。1個月后回院復查胃鏡;隨訪時間為6～12個月。囑咐患者有異常及時到醫院就診。endprint

二、結果

43例患者行海博水刀內鏡粘膜下剝離術（ESD）治療單、多部位結腸良性腫瘤115部位，平均手術時間90分鐘，平均出血量50ml，手術安全可行，無嚴重并發癥。其中2個及以上部位的有26例，最多22部位，標本最大30mm×35mm，發生并發癥氣腹2例，皮下氣腫3例，延遲出血1例;單部位并發癥1例，多部位并發癥2例，經保守治療痊愈。病理及免疫組化檢查結果：管狀腺瘤14例;管狀腺瘤伴不典型增生4例，管狀絨毛狀腺瘤2例，增生性息肉2例，腺瘤樣息肉21例，術后患者隨訪3月無不良反應。

三、討論

隨著結腸鏡的應用增多，結腸良性腫瘤的發現率越來越高，也易被早期診斷。海博水刀的使用，增加了腸道良性腫瘤切除的機會及可行性。海博刀將精細水束分離技術和電外科技術有機融合，不易出現出血及穿孔，視野清晰，可精細操作，解決了因不易掌握凝切深度，發生灼傷深層組織、出血及穿孔的問題;水刀切開過程中切緣相對較寬，需要離切除腫塊較常規的切緣稍遠以保證標本的完整，剝離后創面用生理鹽水沖洗，盡量用鈦夾封閉，利于創口痊愈。但ESD操作比較復雜，對操作者的技術要求高，手術并發癥多，這就對臨床護理工作，尤其是圍手術期的護理提出更高的要求。做好患者入院后術前準備、術中操作、術后護理對預防術中及術后并發癥發生、促進患者康復有著重要意義。

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