骨科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用調查研究

毛洪賓　張衛

[摘要] 目的 了解醫院骨科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用現狀，為抗菌藥物合理性應用管理提供客觀依據。 方法 調查2014年1～12月出院的922份手術病例，對Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物情況進行回顧性調查及統計分析。 結果 圍手術期預防用藥率為78.7%。預防性應用抗菌藥物以單一藥物為主，其中孢呋辛應用頻數最高。術前2h用藥占75.8%，56.3%Ⅰ類切口手術預防用藥時間>2d。 結論 醫院抗菌藥物預防性使用越趨規范，但仍存在不合理問題，需進一步加大管理力度，提高抗菌藥物的合理應用。

[關鍵詞]骨科；Ⅰ類切口；圍手術期；抗菌藥物

[中圖分類號] R96 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）19-79-03

[Abstract] Objective To explore the prophylactic use of antibiotics during perioperative period for typeⅠincise orthopedics，so as to provide basis for the rational usei of antibiotics. Methods The medical records of 922 patients who discharged in 2014 were selected，the status of the prophylactic use of antibiotics in typeⅠincise orthopedics during perioperative period was investigated retrospectively and analyzed statistically. Results The prophylactic use rate of antibiotics during perioperative period was 78.7%.The single drug medication was the majority during perioperative period.The highest frequency application of drug was cefuroxime.The patients who used antibiotics less than 2h before surgery accounted for75.8%.There were56.3% of typeⅠincision whose medication course exceeded 2 days. Conclusion The prophylactic application of antibiotics is more and more standardized.But there are still some problems in the prophylactic application of antibiotics during perioperative period.It is necessary to further strengthen the management of antibiotics so as to improve the reasonable use of antibiotics.

[Key words] Orthopedics；TypeⅠincise；Perioperative period；Antibiotics

近年來，衛生部先后頒布一系列法規，以規范臨床抗菌藥物的合理應用，而Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用是抗菌藥物管理的重點。骨科手術易并發感染，常導致手術失敗[1]，醫生常應用抗菌藥物預防術后切口感染，故在抗菌藥物應用方面存在的問題較多[2]。為了解我院骨科圍手術期抗菌藥物預防使用情況，加強對抗菌藥物管理，對我院骨科圍術期抗菌藥物應用情況進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院2014年1～12月份骨科出院病歷，其中Ⅰ類切口手術共計922例，統計患者的基本資料以及抗菌藥物預防性應用情況，包括患者年齡、性別、手術名稱、抗菌藥物種類、使用天數、聯合用藥等。入選標準：年齡<80歲，術前體溫、血象正常，術前無感染性基礎疾病，切口全部為甲級愈合，術后無感染者。

1.2 調查評價方法

制作統一的調查表，用Excel表格進行系統分類和統計分析，對抗菌藥物的使用品種、給藥途徑、首次使用時間、持續使用天數、聯合用藥等依據衛生部頒布的相關管理規范[3-5]進行合理性評價分析。

2 結果

2.1 手術種類

922類Ⅰ類切口的手術類型，見表1。

2.2 圍手術期抗菌藥物的使用

922類手術患者中，使用抗菌藥物預防圍手術期感染者共計726例，圍手術期抗菌藥物使用率為78.7%。抗菌藥物應用頻率前6位排序，見表2。

2.3 抗菌藥物應用時機

726例Ⅰ類切口使用抗菌藥物用藥時機、療程及構成比的分布，見表3。

2.4 圍手術期Ⅰ類切口手術的聯合用藥情況

Ⅰ類切口手術聯合用藥情況見表4。

3 討論

3.1 圍手術期抗菌藥物的使用

圍手術期合理預防性應用抗菌藥物，能夠增強宿主防御機制，在細菌入侵時降低手術部位感染發生，但抗菌藥物的不合理會導致細菌耐藥率和藥物不良反應不斷增加[6-8]。骨科Ⅰ類切口手術通常不需預防用抗菌藥物，在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）異物植入手術，如人工關節置換等；（3）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者；（4）患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等[9-10]。endprint

本研究顯示，在922例Ⅰ類切口手術中，圍手術期抗菌藥物使用率為78.7%。雖然Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率遠高于衛生部的要求（≤30.00%），但考慮到本次統計的病例中，切開復位內固定術和膝、髖關節、股骨頭置換術共計占63.9%，表明我院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防用藥基本合理。

3.2 圍手術期抗菌藥物品種選擇

骨科Ⅰ類手術切口感染多由皮膚上常見的葡萄球菌屬引起，故多給予一代頭孢菌素即可達到較好效果，如果患者對頭孢菌素類藥物過敏，可選擇克林霉素或萬古霉素等藥物[11]；而骨科則還能選用頭孢曲松，因為頭孢曲松半衰期長且在骨中具有較高的濃度[12]。從表2可看出，Ⅰ類切口抗菌藥物使用二代頭孢呋辛的頻率（439）明顯較高，明顯高于頭孢唑林的使用頻率（94），表明存在不合理用藥。通過與臨床醫師的溝通發現，部分醫師的認識存在誤區，認為頭孢呋辛的抗菌作用要優于頭孢唑林，另外也和用藥習慣存在一定關系，這也可以從表2前4位預防用藥的使用頻數中得到印證。

在本研究中，β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦，氟喹諾酮類如左氧氟沙星等限制使用藥物的使用頻率得到了較好控制，通常在繼發感染的情況下使用，抗菌藥物預防用藥起點高的現象有了明顯改善。

3.3 抗菌藥物應用時機

用藥時機應該選擇在術前0.5～2h給藥，對于手術時間較短的患者在術前給藥1次即可，但對于手術時間超過3h或出血量超過1500mL的患者，應在術中追加給藥1次，以保證體內有效血藥濃度能覆蓋整個手術及術后4h，術后用藥時間以不超過48h為宜[13]，特別是對于術后48h內未見感染的患者應及時停藥。

本研究顯示，在726例使用抗菌藥物的患者中，術前有550例為0.5～2h給藥，比例為75.8%；術后開始用藥為42例，比例為5.8%；134例>2h給藥，用藥時機醫生掌握較為適宜。但術后僅有317例在48h內停藥。3～7d用藥病例為286，超過7天用藥病例為123，二者合計為56.3%，表明術后預防用藥時間過長。術后盲目延長抗菌藥物應用時間，同樣會造成藥物資源的浪費，加重患者的經濟負擔，而且還可能增加醫院耐藥菌株的產生，增加難以控制的感染發生甚至造成腸道菌群紊亂的機會[14]。

3.4 圍手術期聯合用藥

本次調查聯合用藥43例，占4.6%，多用于有繼發感染的患者，用于單一藥物不能控制的重癥感染或多重感染，聯合用藥中主要以頭孢菌素類和克林霉素的聯用最為常見。近年來研究證實β-內酰胺類與大環內酯類、林可酰胺類聯用具有合理性，克林霉素在骨組織形成較高濃度，破壞銅綠假單胞菌等細菌生物被膜的形成，可增強β-內酰胺類抗菌作用[15]。故而聯合用藥基本合理。

總之，我院骨科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用基本合理，說明我院對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用的干預是有成效的，但仍存在抗菌藥物應用起點偏高、用藥時間過長的不合理現象。仍需要長期持續的監管和干預，進一步加強對臨床醫生的宣傳教育，規范醫生臨床用藥行為，以進一步促進抗菌藥物的合理、規范使用。

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（收稿日期：2015-07-07）endprint