影響基底節(jié)腦出血預后因素分析

張海軍 黃利娜 劉關政 張圣旭 曹培超 鄭光明 李革軍

河南開封市第一人民醫(yī)院 開封 475000

1 資料和方法

1.1 納入及排除標準 所納入病例均為基底節(jié)腦出血患者，病因均為高血壓引起，并排除外傷或動脈瘤等其他因素，并經(jīng)過頭顱CT確診。其中男172例，女114例；年齡20～90歲，平均（54±12）歲；均為急性起病。出血量按多田公式計算，出血量（mL）＝π／6×血腫最大長軸（cm）×血腫短軸（cm）×CT血腫層面數(shù)（層厚1cm）。

1.2 預后 將預后分為4個標準：痊愈指臨床癥狀全部消失，不遺留任何運動和感覺障礙；好轉(zhuǎn)為患者的運動和感覺障礙明顯好轉(zhuǎn)，可遺留部分運動及感覺障礙；未愈指出院時患者的臨床癥狀和體征與人院時比較無明顯改善和（或）加重，包括少數(shù)放棄治療而自動出院的患者；死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后情況 286例基底節(jié)腦出血患者，入院后手術(shù)患者226例，保守治療60例，所有患者給予脫水降顱壓、活化腦細胞藥物預防腦血管痙攣、控制血壓平穩(wěn)，預防和控制肺部感染、并發(fā)癥防治等治療措施，持續(xù)觀察30d為預后標準評判時間，痊愈和好轉(zhuǎn)為預后良好，未愈和死亡為預后不良。

2.2 影響預后的主要因素 患者預后與病人的年齡高低、GCS評分高低、血腫大小、中線移位、瞳孔變化、環(huán)池受壓，入院血糖及白細胞數(shù)、治療方式有關，該幾項參數(shù)P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。但性別及入院時體溫，差異無統(tǒng)計學意義。見表1、2。

3 討論

判斷基底節(jié)腦出血的預后影響因素甚多，除了常規(guī)性別，年齡高低，GCS計分高低、血腫量大小、中線移位情況、瞳孔變化及意識狀態(tài)，入院時血糖情況及白細胞計數(shù)等均對患者預后起著重要作用。（1）統(tǒng)計顯示年齡大小與患者病死率關系密切，高齡患者，死亡風險高，與高齡患者的重要臟器功能及并發(fā)癥等有關，有文獻報道稱［1］年齡是腦出血短期預后和遠期預后的獨立相關因素。（2）1974年Teasdale提出了腦外傷昏迷評分（GCS）法，是目前被公認的評估患者傷情及預后較科學的方法，該評分也適用于基底節(jié)區(qū)腦出血，GCS評分也能較準確反映基底節(jié)腦出血患者的病情，也是判斷基底節(jié)腦出血患者預后的重要指標。另Daniel等［2］也提出GCS評分跟高血壓腦出血的病死率密切相關，因此GCS評分可作為基底節(jié)區(qū)腦出血預后評估的獨立因素。在本研究中，GCS評分＜8分與GCS評分＞8分的患者進行比較，病死率顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），GCS評分愈低，病死率愈高。（3）中線移位和環(huán)池受壓對預后影響也較大，由于基底節(jié)區(qū)血腫機械性壓迫鄰近重要腦組織，合并繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)，可引起腦干繼發(fā)損害。本研究中，較重患者，尤其是中線結(jié)構(gòu)移位明顯，環(huán)池受壓較明顯患者，病死率較高。與中線結(jié)構(gòu)無明顯移位、環(huán)池受壓不明顯患者比較，差異有顯著意義（P＜0.01），尤其環(huán)池雙側(cè)受壓，其病死率更高。（4）血腫量大小及是否破入腦室，被認為是明顯影響基底節(jié)區(qū)腦出血預后的重要影響因素。Nilsson等［3］報道，血腫量＞60mL患者的病死率是血腫量＜30mL患者的3.6倍。因此認為血腫量的大小能直接影響預后，血腫量越大，中線結(jié)構(gòu)移位越明顯，病死率越高。另基底節(jié)腦出血破入腦室較為常見，破入腦室后影響腦脊液的循環(huán)，易引起急性梗阻性腦積水或腦血管痙攣，顱內(nèi)壓增高，影響患者預后，有研究表明［4］腦出血破入腦室是影響患者預后的一個獨立因素。出血破入腦室患者與未破入腦室患者相比，病死率明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（5）中性粒細胞計數(shù)及血糖水平，對基底節(jié)區(qū)腦出血預后較明顯影響，顱內(nèi)壓升高可引起機體應激反應，使血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺明顯增高，引起機體應激反應，汪立平等［5］觀察認為外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)與腦出血血腫大小有顯著相關性，白細胞計數(shù)越高，病死率越高。腦出血后血糖升高是一種應激反應，血糖＞7.8mmol／L是預后不良的預測因素，血糖每升高1mmol／L就會顯著增加患者死亡的風險，術(shù)前不同白細胞計數(shù)及血糖患者的預后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），據(jù)統(tǒng)計顯示，基底節(jié)區(qū)腦出血外周血白細胞計數(shù)及血糖水平與患者預后呈負相關，白細胞計數(shù)和血糖值越高，患者預后越差。（6）基底節(jié)腦出血手術(shù)治療我院常用為開顱血腫清除術(shù)和以鉆顱或輔以溶解酶引流為代表的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，有病例報道認為開顱手術(shù)治療并不優(yōu)于鉆顱外引流手術(shù)，但對于腦血腫體積較大并形成腦疝的年輕患者，開顱血腫清除可能是挽救生命的一個有效方法。有報道［6］，觀察了3 986例高血壓腦出血患者該報道研究認為微創(chuàng)血腫清除技術(shù)療效較內(nèi)科治療和開顱血腫清除術(shù)要好。我院通過對236例基底節(jié)區(qū)出血量在20～30mL患者進行經(jīng)額微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和保守治療比較，顯示經(jīng)額鉆顱引流術(shù)組好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于保守組，病殘率明顯小于保守組，經(jīng)過鉆孔血腫外引流微創(chuàng)手術(shù)治療，能顯著改善少量基底節(jié)區(qū)腦出血患者的預后。對于出血形成腦疝者，及時開顱血腫清除加去骨瓣減壓能明顯提高患者生存率及減少致殘率，及時選擇適當?shù)氖中g(shù)方式及治療方法，是提高基底節(jié)出血患者預后的關鍵。

本文通過我院基底節(jié)腦出血患者影響預后的幾種常見因素進行統(tǒng)計分析，明確了對基底節(jié)腦出血后出現(xiàn)的一些病理生理變化對患者預后意義，本研究可通過這些參數(shù)早期預判患者的預后，并提倡出血后產(chǎn)生繼發(fā)性病理生理損害前積極鉆孔或開顱手術(shù)及相關治療，可明顯降低患者病死率及病殘率，使一些患者獲益，可以指導我們合理有效的科學治療，可提高患者生存率及改善預后有重要的意義。

表1 各種參數(shù)與預后的關系

表2 各種參數(shù)與預后的關系

［1］Roquer J，Rodríguez Campello A，Gomis M，et al.Previous antiplatelettherapy is an independent predictor of 30-day mortality after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2005，252（4）：412-416.

［2］Daniel AG，Gustavo P，Mario DN.Predicting Mortality in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage can Modification to Original Score Improve the Prediction J［J］.Stroke，2006，37（4）：1 038-1 044.

［3］Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et a1.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage：aprospective study of a defined population［J］.J Neurosurg，2002，97（3）：531-536.

［4］Togha M，Bakhtavar K.Factors associated with in-hospital mortality following intracerebral hemorrhage：a three-year study in Tehran［J］.BMC Neurol，2004，4（1）：9.

［5］汪立平，包仕堯，王運良.高血壓腦出血急性期白細胞反應及臨床意義［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6（5）：11-12.

［6］陳勇，覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（14）：1 419-1 421.