不同手術時機治療與高血壓腦出血患者術后再出血及近期療效的關系研究

不同手術時機治療與高血壓腦出血患者術后再出血及近期療效的關系研究*

趙禮彬,曾琴

(重慶市南岸區人民醫院腦外科,重慶南岸區400000)

摘要：目的：探討不同手術時機對高血壓腦出血(HICH)患者術后再出血及近期療效的影響。方法:129例HICH患者根據手術時機分為超早期組(n=43)、早期組(n=43)與晚期組(n=43)，均給予相同的手術方案治療，對比三組患者近期療效及術后再出血發生率。結果:三組患者治療優良率比較無統計學差異(P>0.05)；超早期組再出血率為27.9%(12/43)，顯著高于早期組的7.0%(3/43)與晚期組的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，早期組與晚期組術后再出血率比較無統計學差異(P>0.05)。結論:HICH手術時機的選擇與術后再出血密切相關，超早期手術可增加術后再出血發生率而影響預后，但對于出血速度較快，短時間內可能形成腦疝者，仍應盡早手術以挽救患者生命。

關鍵詞：手術時機；高血壓腦出血；再出血；近期療效

文章編號：1006-6223(2015)12-1959-04

基金項目：*重慶市衛生科技計劃項目，(編號：20122424)

文獻標識碼：B

Relationship between Timing of Surgical Intervention and Postoperative Recurrent Hemorrhage and Short-term Efficacy in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage(HICH)

ZHAOLibin,ZENGQin

(The People's Hospital in Nan'an District of Chongqing,

Chongqing Nan'an District 400000, China)

Abstract：Objective: To discuss the relationship between timing of surgical intervention and postoperative recurrent hemorrhage and short-term efficacy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH). Method: 129 patients with HICH were divided into the ultra-early group(n=43), the early group(n=43), and the late group(n=43), then the rate of postoperative rebleeding and short-term efficacy were contrasted amony the three groups. Result: There was no significantly difference in the excellent rate amony the three groups(P>0.05); the rate of postoperative rebleeding in the ultra-early group was 27.9%(12/43), which was significantly higher than 7.0%(3/43) in the early group and 2.3%(1/43) in the late group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion: Timing of surgical intervention is closely related with the postoperative rebleeding in patients with HICH, ultra-early operation can increase the rate of postoperative rebleeding and affects the prognosis. But the operation still should be performed as early as possible to save the lives of patients with faster bleeding and cerebral hernia maybe occurred in a short time.

Key words:Timing of surgical;HICH;Rebleeding;Short-term efficacy

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)屬于一種自發性腦血管疾病，是高血壓患者因腦組織內血管破裂導致的腦出血。該病的主要病理生理基礎即為腦動脈硬化以及血壓的異常增高[1]。該病在臨床相對較為常見，且近年來隨著社會老齡化的加劇，該病發病率逐年增高。該病起病較急，病情兇險，預后較差，病死率高達38%~43%[2]。關于該病的治療，外科手術在臨床已取得了較為滿意的效果，但術后再出血現象稱為一個相對較難解決的問題，且術后再出血是導致患者死亡的重要原因[3]。相關研究指出，手術時機的合理選擇與該病患者的預后有著密切關系。為了探討不同手術時機在該病治療中對患者術后再出血以及近期療效的影響，筆者對129例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選取我院神經外科于2010年7月至2013年6月期間收治的129例HICH患者，其中男性73例，女性56例，年齡43~71歲，平均年齡(56.9±13.7)歲。所有患者均有明確的高血壓病史，且均經頭顱CT檢查診斷為自發性腦出血，出血量均≥30mL，出血部位均為基底節區，出血至就診時間均<72h。所有患者均排除手術治療禁忌，無腦疝形成，且未合并呼吸、循環功能障礙，除外發病前急慢性感染性疾病病史，除外嚴重肝腎功能障礙，術前GCS評分均≥6分。將上述所有患者根據發病至手術的時間分為超早期組(病后6h內手術)、早期組(病后6~24h手術)及晚期組(病后24h以后手術)，每組43例，三組患者性別、年齡、出血量、GCS評分、手術方式等方面比較均無統計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法:超早期組均為急診入院患者，入院后經頭顱CT檢查確診HICH后立即急診手術治療(<6h)；早期組為發病后6~24h入院，經頭顱CT檢查確診后行手術治療(6~24h)；晚期組為發病24h以后入院，頭顱CT檢查確診后給予手術治療(>24h)。手術方法：所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。術前頭顱CT檢查定位出血灶。頭皮縱行直線切開長約5cm切口，顱骨鉆孔，擴大為直徑約3cm骨窗，硬腦膜“十”字形切開并懸吊，以暴露手術野，腦組織表面無血管區電灼皮層，使用腦穿刺針穿刺抽出部分血腫降低顱內壓，后沿穿刺針道使用腦壓板鈍性分離并進入血腫腔，顯微鏡下徹底清除血腫，徹底止血之后使用生理鹽水反復沖洗血腫腔，至沖洗液顏色變為清亮，之后于該腔內置引流管，常規關閉顱骨，結束手術。

1.3觀察指標

1.3.1近期療效評價:所有患者均于術后2周進行GCS評分，以評估近期療效：①優：GCS評分為5分，患者恢復良好，存在輕度神經功能障礙，但日常生活不受影響；②良：GCS評分為4分，中度殘疾，能夠生活自理；③中：GCS評分為3分，患者意識清楚，生活不能自理，重度殘疾；④差：GCS評分為2分，患者植物生存；⑤GCS評分為1分，患者死亡[4]。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.2術后再出血判斷標準:①術后24h內患者突然出現病情惡化，顱腦CT檢查示原出血部位再次出現血腫；②患者于術后24h復查顱腦CT示血腫消失，但病情變化時CT檢查再次在原出血部位發現血腫；③雖然術后病情較為平穩，但復查頭顱CT見原血腫體積增加>20mL或增大50%以上[5]。

1.4統計學方法:使用SPSS13.0統計軟件，率的比較采用χ2分析，以P<0.05具有統計學意義。

2結果

2.1近期療效比較:經上述治療，超早期組優1例，良10例，中17例，差6例，死亡9例，優良率為25.6%(11/43)；早期組優1例，良12例，中18例，差5例，死亡7例，優良率為30.2%(13/43)；晚期組優1例，良9例，中16例，差7例，死亡10例，優良率為23.3%(10/43)。三組患者優良率比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2術后再出血發生率比較：經上述治療及治療后觀察，超早期組再出血率為27.9%(12/43)，顯著高于早期組的7.0%(3/43)與晚期組的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，而早期組與晚期組術后再出血率比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2　三組患者術后再出血發生率比較

與早期組比較，*P<0.05；與延期組比較，#P<0.01

3討論

近年來隨著國人飲食習慣的改變以及生活節奏的加快，各種心腦血管疾病發病率逐年增高，嚴重威脅人們生命健康。高血壓腦出血已成為導致我國人口死亡的三大疾病之一[6]。關于該病的治療，外科手術無疑是最為有效的治療方法，但目前關于手術時機的確定仍存在較多爭議。多數相關專家學者認為，該病發病后的30min內出血將逐漸停止，并形成血腫，發病6~7h后則可在血腫周圍形成腦組織水腫、腦組織壞死等，隨著時間的延長，腦組織水腫及壞死對腦功能的損傷將逐漸加重，因此，超早期手術治療被推崇[7]。所謂超早期手術治療，也就是在血腫周圍的水腫及壞死發生以前即采用手術將血腫清除掉，降低血腫腔內的壓力，防止后面可能出現的損傷，降低病死率。但另有部分學者提出，超早期手術可能在出血尚未完全停止時實施，術中止血困難，同時術后疼痛、氣管插管等的刺激均將導致血壓的突然增高，進而造成已凝固的小血管再次破裂出血，增加了術后再出血幾率，可能影響手術效果[8]。

為了探討不同手術時機在高血壓腦出血治療中與患者術后再出血以及近期療效的關系，筆者將129例高血壓腦出血患者根據手術時機分為三組，并對比術后再出血發生率以及近期療效。結果顯示，在近期療效的對比中，三組患者治療優良率比較無統計學差異(P>0.05)。即超早期、早期以及晚期手術在高血壓腦出血患者的治療中療效相當，因此選擇何種時機實施手術應從其他方面考慮。而在三組患者術后再出血率的對比中筆者發現，超早期組患者術后再出血率顯著高于早期組與晚期組(P<0.05或P<0.01)，而早期組與晚期組比較無統計學差異(P>0.05)。通過本研究結果，隨著手術時間的推后，患者再出血發生率逐漸降低，即手術時間越早，術后再出血率越高。相關文獻指出，高血壓腦出血的再出血及繼發性出血約有83%發生于病后的6h以內，17%發生于發病后的6~24h，24h之后再出血可能性極小[9]。關于術后再出血的原因，可能與如下幾點有關：首先手術主要目的為清除血腫，并未對出血血管進行止血處理，并未改變其病理生理基礎，同時血腫清除之后由于對微小動脈瘤的支撐作用消失，也可造成再出血的發生；另外術后患者的躁動以及氣管插管的刺激均可引起血壓的較大波動，從而導致小血管的再次出血[10]。結合文獻觀點以及本次研究結果，筆者認為高血壓腦出血發病后的6~24h是手術治療較為理想的時機。但仍應密切結合患者病情綜合考量，若患者出血速度較快，短時間內有腦疝形成的可能者，則需盡早開顱手術治療；而對于短期內對患者生命影響相對較小者，則可于發病后6~24h內行早期手術治療；而對于出血速度緩慢，出血量較小患者，由于神經功能損傷較小，可經先給予保守治療，觀察臨床癥狀體征無明顯改善時再行延期手術治療[11,12]。

參考文獻:

[1]張榮軍,王曉峰,唐宗椿,等.6374例高血壓腦出血患者臨床特點的分析及治療方法的選擇[J].中華神經醫學雜志,2013,12(1):57~61.

[2]Hu X, Zhang JH, Qin X. Risk factors of early death in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage during hospitalization[J].Acta Neurochir Suppl,2011,111:387~391.

[3]宋明浩,李志祥,馬文斌.高血壓腦出血術后再出血對患者預后的影響[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(18):1965~1966.

[4]馬向科,胡永峰,師蔚,等.高血壓腦出血不同術式治療療效的回顧性研究[J].中華神經醫學雜志,2007,6(1):58~60.

[5]李寧,李愛民,劉希光.高血壓腦出血微創治療后再出血的臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2007,12(8):474~476.

[6]符俊騏,史克珊.高血壓腦出血外科治療現狀及進展[J].海南醫學,2012,23(9):116~118.

[7]時曉光,師鏡峰,李超,等.高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(2):177~178.

[8]宋明浩,李志祥,馬文斌.高血壓腦出血術后再出血對患者預后的影響[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(18):1965~1966.

[9]Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, et al. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course[J].Stroke, 1996,27(10):1783~1787.

[10]梁宇迪,鄧景陽,曾志明.高血壓腦出血術后再出血的原因及預防[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(5):58~59.

[11]張俊,宣宏飛,謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術時機治療與術后發生再出血及近期療效的關系研究[J].中華全科醫學,2014,12(4):551~553.

[12]麥曉,歐海榮,覃木秀,等.不同手術方法治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].河北醫學,2010,3(16):1006~6233.