腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關性研究

蔡建永834700新疆塔城市人民醫(yī)院

張光全 林琦遠 黃雄 廖忠 吳先麟610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關性研究

蔡建永
834700新疆塔城市人民醫(yī)院

目的：探討腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關性。方法：收治行腹膜透析患者50例，對營養(yǎng)狀態(tài)進行測量：由專職護理人員采用綜合性營養(yǎng)評估量表（SGA）進行評估，以SGA＜5分為營養(yǎng)不良。透析患者常用的健康相關的生命質量量表（SF-36）進行評價，該內(nèi)容包括36個問題和8個維度。以血清C反應蛋白（CRP）≥8mg/L為存在慢性炎癥。結果：營養(yǎng)良好組生活質量明顯低于非炎癥患者（P＜0.05），炎癥患者生活質量明顯低于非炎癥患者（P＜0.05）。結論：腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)狀況和是否存在炎癥有著密切的關系，營養(yǎng)狀況越好，患者沒有炎癥，生活質量就越好。

腹膜透析；生活質量；營養(yǎng)不良；相關性研究

腹膜透析（CAPD）是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用及濃度差異，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質排出體內(nèi)，以維持水、電解質平衡的目的[1]。在透析過程中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，增加了預后的負性影響。為探討腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)不良和慢性炎癥的相關性，本文收集持續(xù)不臥床腹膜透析的患者進行總結和分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年3月-2014年8月收治行腹膜透析患者50例，年齡42～76歲，平均55.8歲，疾病類型：終末期糖尿病腎病17例，尿毒癥19例，急性腎衰竭14例。

方法：①對所有患者營養(yǎng)狀態(tài)進行測量：由專職護理人員采用綜合性營養(yǎng)評估量表（SGA）進行評估，以SGA＜5分營養(yǎng)不良。②生活質量評價方法：透析患者常用的健康相關的生命質量量表（SF-36）進行評價，該內(nèi)容包括36個問題和8個維度，即生理機能、生理職能、軀體疼痛、總健康狀況、精力、社會功能、情感功能和精神健康。③慢性炎癥狀況評價方法：以血清C反應蛋白（CRP）≥8 mg/L為存在慢性炎癥。

結果

不同營養(yǎng)狀況患者的生活質量比較：營養(yǎng)良好組生理機能評分（75±21）分，生理職能評分（37±12）分，軀體疼痛評分（79±22）分，總健康狀況評分（40± 18）分，精力評分（62±18）分，社會功能評分（65±22）分，情感功能評分（62±33）分，精神健康評分（70±18）分。營養(yǎng)不良組生理機能評分（58±23）分，生理職能評分（26±11）分，軀體疼痛評分（67±27）分，總健康狀況評分（34±21）分，精力評分（35±22）分，社會功能評分（53±26）分，情感功能評分（51±33）分，精神健康評分（66±22）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

炎癥與非炎癥患者生活質量比較：炎癥組生理機能評分（76±21）分，生理職能評分（38±12）分，軀體疼痛評分（79± 22）分，總健康狀況評分（41±18）分，精力評分（63±18）分，社會功能評分（64± 22）分，情感功能評分（63±33）分，精神健康評分（71±18）分。非炎癥組生理機能評分（57±23）分，生理職能評分（25±11）分，軀體疼痛評分（66±27）分，總健康狀況評分（33±21）分，精力評分（34±22）分，社會功能評分（52±26）分，情感功能評分（50±33）分，精神健康評分（65±22）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

討論

目前透析患者生存質量明顯低于正常人群。因為他們需要面對疾病造成的惡心、嘔吐等消化道癥狀，血色素下降造成的活動耐力下降，不能進行正常的生活、工作[2]。腹膜透析患者需要每天透析4次，也嚴重地影響了他們與社會的接觸，并且需要面對經(jīng)濟、家庭的壓力，都會使患者的生存質量下降[3]。當然不同國家的患者，疾病對生存質量的影響程度是不同的。

本組資料結果顯示，營養(yǎng)良好組生活質量明顯低于非炎癥患者。

綜上所述，腹膜透析患者的生活質量與營養(yǎng)狀況和是否存在炎癥有著密切的關系，營養(yǎng)狀況越好，患者沒有炎癥，生活質量就越好。

[1]劉燁.探討腹膜透析患者并亞臨床甲減與營養(yǎng)及炎癥狀況的相關性[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2013（14）：62-63.

[2]董捷，王海燕.腹膜透析患者慢性炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良及心血管病的關系[J].中華腎臟病雜志，2009，（5）：5-9.

單孔腹腔鏡保膽取石的臨床應用

張光全 林琦遠 黃雄 廖忠 吳先麟
610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.26

摘 要 目的：探討單孔腹腔鏡保膽取石術的療效。方法：收治單孔腹腔鏡保膽取石術患者45例，作為試驗組；同期收治三孔腹腔鏡保膽取石術患者45例，作為對照組，回顧分析其臨床資料。結果：兩組手術均順利。試驗組手術時間多于對照組（P＜0.05）。結論：單孔腹腔鏡保膽取石術安全可行，微創(chuàng)有美容意義，但手術操作難度增加，手術時間明顯延長。

關鍵詞 保膽取石；單孔腹腔鏡；臨床應用

Abstract Objective：To explore the curative effect of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation. Methods：45 patients with single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected as the experimental group.45 patients with three hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected at the same time as the control group.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The operations of two groups were successful.The operation time of the experimental group was more than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation is safe and feasible，and minimally invasive with beauty significance，but the operation difficulty is increased，the operation time is significantly prolonged.

Key words Gallbladder preserving lithotomy；Single hole laparoscope；Clinical application

采用更加微創(chuàng)的方法和技術治療膽囊結石病是近年行業(yè)內(nèi)的積極動向。本院在開展單孔腹腔鏡膽囊切除術的基礎上，進一步探索單孔保膽取石技術，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年12月收治單孔腹腔鏡保膽取石術患者45例，作為試驗組，其中男21例，女24例，年齡18～31歲，平均（17.83±14.46）歲；病例選擇膽囊內(nèi)1～3枚結石，膽囊結石膽囊收縮功能正常者。對照組：回顧性分析本院同期45例常規(guī)腹腔鏡保膽取石術資料。年齡19～32歲，平均（18.15±13.58）歲。兩組均排除膽囊結石合并膽總管結石者。兩組術前合并癥：心電圖異常9例（10.0％），慢性支氣管炎5例（5.6％），糖尿病11例（12.2％），高血壓病7例（7.8％）。兩組患者膽囊內(nèi)結石數(shù)枚及膽囊收縮功能，年齡及術前合并癥差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

方法：試驗組采用日常普通腹腔鏡全套；單孔特殊器械：30°5 mm腹腔鏡，臍部孔輔助器，直角分離鉗，弧形電鉤，弧形分離鉗。手術操作：氣管插管全身麻醉，患者仰臥呈大字位，頭高40°，左側20°，顯示器放患者右側，主刀和助手位于患者左側。林龍英等采用患者分腿位[1]，術者位于患者兩腿之間，助手位于患者左側扶鏡。在臍上緣直形切開皮膚15 mm，建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～14 mmHg。經(jīng)此孔分別從右到左插入5 mm trocar 1個，10 mm trocar 1個，5 mm trocar 1個；或臍下全層切開腹壁15～20 mm放入單孔通道套管，再經(jīng)通道套管分別放入3個trocar。術者右手抓鉗上提膽囊槳膜，左手持分離鉗檢查膽囊頸管有無結石嵌頓。于膽囊底部電鉤切開膽囊10 mm，吸凈膽汁。電子或纖維膽道鏡或硬性膽道鏡由右側戳孔經(jīng)切開的膽囊底放入，用取石網(wǎng)籃直接套取，較大結石適度切開膽囊底長度后用吸引器管將結石擠出膽囊外。膽道鏡下鹽水反復沖洗膽囊，確認膽囊內(nèi)無殘余結石，并能直視下看到膽囊管開口及膽汁溢出。采用5/0可吸收線連續(xù)縫合膽囊黏膜層，再返回連續(xù)縫合膽囊槳膜層。膽囊縫合滿意者可不按引流，若擔心漏膽，放置20號血槳引流管1根，間斷縫合臍部皮下兩針，切口不縫，用1張創(chuàng)可貼拉攏。對照組采用常規(guī)三孔法插入腹腔鏡及兩個操作器械，保膽取石操作步驟和細節(jié)與單孔基本相同。

觀察指標：①術后出院前復查超聲確定膽囊內(nèi)無殘石；②術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、結石復發(fā)等；③統(tǒng)計兩組術后5年結石復發(fā)率，進行對照分析。

統(tǒng)計學分析：應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料用％表示，兩組間差異采用t或χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組手術均順利無中轉。兩組術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、結石復發(fā)等指標對比分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組手術時間試驗組多于對照組（P＜0.05）。試驗組2例和對照1例術后輕度漏膽，50～100 mL/d，持續(xù)3～75 d。兩組出院前均復查超聲膽囊內(nèi)無殘石，見表1。

討論

保膽手術本身存在爭議，近年所采用的術式方法主要是小切口、腹腔鏡輔助下小切口、全腹腔鏡等多種手段。筆者開展保膽手術20年共1 400余例，上述3種方法均采用過，而且基本達到熟練程度的基礎上探索單孔腹腔鏡保膽技術，其臨床實踐體會到，單孔腹腔鏡保膽比三孔腹腔鏡保膽要困難的多，尤其是縫合膽囊切口的操作難度較大，手術時間比三孔平均多1倍。其他如術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、結石復發(fā)等，單孔與三孔沒有什么差別。單孔保膽取石術的價值還是在美容意義上，尤其是年輕女性膽囊結石患者。

為了安全施行單孔保膽取石術，有如下體會：適應證選擇：①體形不能太肥胖；②術前膽囊結石無癥狀及體征；③術前超聲波檢查膽囊收縮功能正常，無炎癥影像征；④腹部無手術史。對施術者的要求：①必須是三孔腹腔鏡膽囊切除術熟練者；②具有三孔腹腔鏡保膽取石術20例以上操作經(jīng)驗者。對操作器械的要求：①5 mm腹腔鏡；②5 mm弧形分離鉗和持針鉗；③纖維或電子膽道鏡；④單孔通道套管。

單孔保膽取石術雖然比三孔困難，下列技術能助順利完成操作：①首先是手術節(jié)奏放慢，看準后操作，可有效避表1 保膽取石術患者觀察指標比較分析（x±s）

觀察指標 試驗組（n=45） 對照組（n=45） χ2/t P手術時間（min） 91.4±9.5 59.8±5.1 2.45 0.02術中出血量（mL） 11.5±0.6 12.3±0.6 1.34 0.18術后并發(fā)癥[例（％）]2（4.4） 1（2.2） 2.34 0.31住院時間（d） 4.8±1.3 5.1±2.2 1.18 0.25住院費用（萬元） 1.2±0.9 1.1±0.8 2.12 0.06結石復發(fā)[例（％）]1（2.2） 3（6.7） 3.70 0.054免副損傷。②用5 mm腹腔鏡做單孔操作，手術者往往感覺光源差，手術區(qū)域較暗，以下幾點可有效提高手術野亮度：用進口原裝的光纖線；光源亮度開最大；勤擦洗腹腔鏡；助手精力集中把握好腹腔鏡方向和角度；手術室房間內(nèi)的照明適當調暗，術者感覺要好些。③關于筷子效應的問題，這是單孔腹腔鏡操作技術的固有問題，目前還無有效的方法能完全克服，文獻報道加2 mm輔助操作小孔雖然既方便操作[2]，又不會留下明顯瘢痕，但實質上是兩孔而非單孔含義。要使單孔筷子效應降到最低，取決于操作者的實際熟練程度。④膽囊取出的結石，不要急于拿出腹腔外，放入小塑料袋中，待操作完成，手術創(chuàng)面檢查結束后一次拿出來不再回頭，可縮短手術時間。⑤縫合膽囊技術，目前保膽術縫合膽囊切口方法較多，采用間斷、連續(xù)、“8”字，一層或分層等方法，其體會：a.膽囊壁厚度選擇是否分層縫合，膽囊壁薄者腹腔鏡下難以做到分兩層縫合，膽囊壁厚的選擇連續(xù)縫合膽囊黏膜后折反回再連續(xù)縫合膽囊槳膜層最好；b.壁薄者間斷縫合或連續(xù)縫合針眼容易發(fā)生漏膽；采用“8”字縫合比較滿意；c.全層縫合膽囊壁后，再間斷縫合一層，膽囊外觀形態(tài)明顯改變，影響術后膽囊功能恢復，此方法建議慎用。⑥是否放引流，決定于膽囊縫合是否滿意，若膽囊壁厚選擇的是連續(xù)縫合膽囊黏膜后折返回再連續(xù)縫合膽囊槳膜層者，此種情況膽囊縫合嚴密，基本無漏膽之慮，可不放引流。

參考文獻

[1]林龍英，李捷，王家興，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除46例體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（10）：803-805.

[2]唐滔，吳高松，戴璟瑜，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石術的臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（2）：116-119.

表1 不同營養(yǎng)狀況患者的生活質量比較（分）

表2 炎癥與非炎癥患者生活質量比較（分）

[3]蔣紅櫻，廖云娟，黃旭.營養(yǎng)不良和慢性炎癥

對腸炎相關性腹膜炎腹透患者的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，（8）： 683-686.

Correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation

Cai Jianyong
The People's Hospital of Tacheng City，Xinjiang 834700

Objective：To discuss the correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.Methods：50 patients with peritoneal dialysis were selected，measurement of the trophic state：by full-time nursing personnel with comprehensive nutritional assessment scale（SGA）were evaluated，with SGA＜5 divided into malnutrition.Dialysis patients used health related quality of life scale（SF-36）were evaluated，the content including 36 questions and 8 dimensions. Serum C reactive protein（CRP）is≥8 mg/L for the presence of chronic inflammation.Results：Quality of life good nutrition group significantly lower than non inflammation patients（P＜0.05）；the quality of life in patients with inflammation was significantly lower than the non inflammation patients（P＜0.05）.Conclusion：There is close relationship between quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.The better nutritional status，the patient has no inflammation，the better the quality of life.

Peritoneal dialysis；Quality of life；malnutrition；Correlation

Clinical application of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy

Zhang Guangquan，Lin Qiyuan，Huang Xiong，Liao Zhong，Wu Xianlin
Department of Hepatobiliary Surgery，the Sixth People's Hospital of Chengdu City，Sichuan Province 610051

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.25