不同術(shù)式栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤對(duì)認(rèn)知功能的影響

不同術(shù)式栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤對(duì)認(rèn)知功能的影響

逄錦峰張愛榮1

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科，吉林吉林132011)

摘要〔〕目的分析不同術(shù)式栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法收集2012年11月至2013年11月該院收治的64例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組32例。研究組采用雙微導(dǎo)管技術(shù)行血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)照組采取LEO支架輔助結(jié)合彈簧圈栓塞治療，最后分析兩組患者技術(shù)成功率、動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞情況以及認(rèn)知功能變化。結(jié)果兩組患者技術(shù)成功率、動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞情況對(duì)比差異顯著(P<0.05)。研究組定向能力、記憶力、注意力與計(jì)算能力、回憶能力、語言能力等MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論微導(dǎo)管技術(shù)行血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是一種具有經(jīng)濟(jì)性、安全性的栓塞方法，有效改善患者認(rèn)知功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞〔〕LEO支架輔助技術(shù)；雙微導(dǎo)管技術(shù)；栓塞；顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào)〔〕R743.35〔

基金項(xiàng)目：2013年吉林省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(061)

通訊作者：張愛榮(1973-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

1生殖醫(yī)學(xué)中心

第一作者：逄錦峰(1970-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病手術(shù)及介入治療研究。

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是一種常見的神經(jīng)外科疾病，出現(xiàn)血管堵塞現(xiàn)象，影響正常的腦血供狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)血栓脫落、腦梗死、瘤體破裂、大出血等并發(fā)癥〔1〕。因此，一旦確診顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤后，應(yīng)該采取及時(shí)的手術(shù)治療，才能保證患者的生命安全，降低患者死亡率〔2〕。本文旨在分析雙微導(dǎo)管技術(shù)行血管內(nèi)栓塞治療與LEO支架輔助結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年11月至2013年11月本院收治的64例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組32例。研究組男17例，女15例，年齡60～74歲，平均(69.56±2.37)歲。患者經(jīng)動(dòng)脈血管造影(DSA)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈瘤11例、前交通動(dòng)脈瘤8例、大腦中動(dòng)脈7例、大腦后動(dòng)脈6例。動(dòng)脈瘤直徑3～10 mm，瘤頸寬度4～10 mm，Hunt&Hess分級(jí)：I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組男18例，女14例，年齡61～76歲，平均(70.46±2.11)歲。患者經(jīng)DSA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中后交通動(dòng)脈瘤12例、前交通動(dòng)脈瘤9例、大腦中動(dòng)脈6例、大腦后動(dòng)脈5例。動(dòng)脈瘤直徑4～9 mm，瘤頸寬度3～10 mm，Hunt&Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。兩組患者均符合疾病納入標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、病情以及Hunt&Hess分級(jí)等基本臨床資料對(duì)比無顯著差異性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組未破裂動(dòng)脈瘤患者在手術(shù)前3 d，口服氯吡格雷片75 mg，拜阿司匹林片100 mg。破裂動(dòng)脈瘤患者，在術(shù)前口服氯吡格雷片300 mg，拜阿司匹林片100 mg，針對(duì)處于昏迷狀態(tài)患者，可以給予其實(shí)施胃管鼻飼。

對(duì)照組采用LEO支架輔助結(jié)合彈簧圈栓塞治療，采取氣管插管全麻操作，在手術(shù)過程中，給予患者靜脈滴注肝素針4 000 U，每過1 h，靜滴強(qiáng)化1 000 U肝素針，靜注欣維針6 ml，接著微量緩慢注入，每1 h注入4 ml。

針對(duì)出現(xiàn)血管痙攣的患者，可為其緩慢注入罌粟堿，直到患者血管痙攣癥狀得到緩解〔3〕。在支架半釋放過程中，根據(jù)3D-DSA提供的3D圖像，選擇合適的操作位置，制定科學(xué)的行路圖，在C2椎體中引導(dǎo)8F導(dǎo)管尖端，遵循路圖微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在LEO支架系統(tǒng)中進(jìn)行輸送微導(dǎo)管，在瘤頸1 cm中置載瘤動(dòng)脈，選擇大于載瘤動(dòng)脈直徑1 mm，將LEO支架經(jīng)微導(dǎo)管越瘤頸0.5 cm放置，暫時(shí)不釋放支架。通過研究微導(dǎo)絲、路圖，在瘤腔中置入彈簧圈微導(dǎo)管尖端，通過微導(dǎo)管進(jìn)行手推造影，確保微導(dǎo)管尖端的精準(zhǔn)位置，以均勻的速度，半釋放LEO支架，將部分瘤頸覆蓋住，然后選擇大小合適的彈簧圈經(jīng)彈簧微導(dǎo)管，以均勻的速度填入瘤腔，栓塞效果滿意后，將彈簧圈微導(dǎo)管撤出，最后全部釋放支架等〔4〕。在支架全釋放過程中，將彈簧圈微導(dǎo)管置入瘤腔的準(zhǔn)確位置，將LEO支架完全釋放。選擇合適的彈簧圈經(jīng)彈簧微導(dǎo)管慢慢填入瘤腔，栓塞滿意后，完成釋放支架等。

研究組患者均采取全麻方式，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，在動(dòng)脈瘤同側(cè)頸動(dòng)脈血管內(nèi)常規(guī)放置6F引導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端平C2椎體水平〔5〕。根據(jù)3D-DSA提供的3D圖像，合理考慮示載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確操作體位之間的關(guān)系，遵循路徑圖、神經(jīng)微導(dǎo)絲的引導(dǎo)，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)放置微導(dǎo)管頭端，并加以穩(wěn)定。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，合理選擇第一枚微彈簧圈，可以選擇三維的彈簧圈，保持其在動(dòng)脈瘤內(nèi)的穩(wěn)定性。同時(shí)，沒有必要解脫首枚彈簧圈，在原導(dǎo)引導(dǎo)管尾端的“Y”形閥的側(cè)壁繼續(xù)接上“Y”形閥，通過此閥引入第二根微導(dǎo)管，直到放置在動(dòng)脈瘤腔中，結(jié)合動(dòng)脈瘤及前次栓塞的實(shí)際情況，采取合適的彈簧圈，繼續(xù)將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔中，填塞效果滿意后，即可解脫第一枚彈簧圈。

1.3評(píng)價(jià)方法患者隨訪時(shí)間1年，采取MMSE量表測(cè)量患者認(rèn)知功能，包括〔6〕：定向能力、記憶力、注意力、計(jì)算能力、回憶能力、語言能力等。分值0～30分，正常：30～27 分；認(rèn)知功能輕度障礙：27～21分；中度障礙：10～20分；重度障礙：<9分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)療效對(duì)比研究組技術(shù)成功30例(93.75%)，隨訪復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞100%者19例(59.38%)，閉塞95%以上10例(33.33%)，閉塞81%3例(9.38%)，閉塞小于80%者1例(3.13%)。對(duì)照組技術(shù)成功23例(71.88%)；隨訪復(fù)查動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞100%者15例(46.88%)，閉塞95%以上7例(21.88%)，閉塞94%4例(12.50%)，閉塞小于80%者6例(18.74%)。兩組技術(shù)成功率、動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞對(duì)比差異顯著(P<0.05)。

2.2對(duì)比兩組患者治療后MMSE 評(píng)分研究組定向能力、記憶力、注意力與計(jì)算能力、回憶能力、語言能力等MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

組別定向能力記憶力注意力與計(jì)算能力回憶能力語言能力研究組27.78±0.531)23.57±0.831)26.83±0.461)25.78±0.781)27.35±0.431)對(duì)照組11.24±0.3512.45±0.4614.86±0.4512.45±0.5715.68±0.57

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤包括絕對(duì)寬頸和相對(duì)寬頸。長(zhǎng)期以來，寬頸動(dòng)脈瘤都被醫(yī)學(xué)認(rèn)為介入治療的病項(xiàng)，存在栓塞物移位、瘤頸殘留和再通等問題。已有研究表明，通過傳統(tǒng)的二維彈簧圈，能夠完全閉塞85%的窄頸動(dòng)脈瘤，而只能完全閉塞15%的寬頸動(dòng)脈瘤。在導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料不斷發(fā)展的過程中，神經(jīng)介入技術(shù)也趨于成熟。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，血管內(nèi)栓塞已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一，而且其臨床療效顯著。當(dāng)然，采取單純微彈簧圈栓塞寬頸動(dòng)脈瘤，其完全栓塞率低，復(fù)發(fā)率高，是臨床治療的難點(diǎn)問題。隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)水平的提高，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，可以采取各種技術(shù)進(jìn)行栓塞治療〔7，8〕。雙微導(dǎo)管技術(shù)作為一種全新的技術(shù)，可作為栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的首選方法，有效改善患者的認(rèn)知功能障礙〔9，10〕。目前，在臨床中不斷有采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道，其治療效果相當(dāng)顯著〔11，12〕。不同的手術(shù)方式栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，對(duì)患者周圍腦組織的損傷也不同，在術(shù)后會(huì)造成不同程度的損傷〔13～15〕。應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，填塞第1、2枚彈簧圈時(shí)，應(yīng)該保持謹(jǐn)慎操作保持其停留穩(wěn)定性，填塞準(zhǔn)確，完全釋放彈簧圈回導(dǎo)管時(shí)保持平衡等〔16，17〕。與球囊輔助、支架輔助技術(shù)等技術(shù)對(duì)比，雙微導(dǎo)管技術(shù)操作的治療優(yōu)勢(shì)在于〔18〕經(jīng)濟(jì)成本低、簡(jiǎn)單方便、術(shù)后缺血、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低、有效保護(hù)閉塞動(dòng)脈瘤附近重要血管分支等。

在本研究中顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者在手術(shù)前出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。李昕宇等〔19〕報(bào)道寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采取手術(shù)治療后，其認(rèn)知障礙測(cè)定結(jié)果處于正常范圍的患者大約為1/4，可能是動(dòng)脈瘤破裂出血影響到穿支供血功能。手術(shù)過程對(duì)患者認(rèn)知功能造成影響：顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤病情緊急，破裂出血的預(yù)后效果較差，因此一旦確診后應(yīng)該及時(shí)選擇介入栓塞治療等。由于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的特殊位置，不同的手術(shù)方式栓塞將會(huì)造成一定程度的認(rèn)知功能障礙。本結(jié)果符合盧占興等〔20〕研究報(bào)道。

綜上所述，雙微導(dǎo)管技術(shù)行血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，是一種具有經(jīng)濟(jì)性、安全性的栓塞方法，可提高彈簧圈栓塞的致密率、栓塞率，改善患者認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量。

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〔2014-01-17修回〕

(編輯李相軍)