分析醫院病案管理中存在的問題及對策

陳曉琛

山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪271100

分析醫院病案管理中存在的問題及對策

陳曉琛

山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪271100

目的探討醫院病案管理中的問題及解決對策。方法收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對其檢查后，將問題找出，并制定相應的解決方案。結果180份病歷資料中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。結論醫院病案管理主要存在內容質量和管理質量兩方面問題，醫院管理者應強化病案管理意識，完善病案管理制度，將病案管理實現規范化、專業化發展。

病案管理；信息技術；問題分析；管理建議

病案管理指的是在法律要求范圍內對醫療全部過程的病案記錄進行保存、分類、使用等起到監督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術引入醫學領域病案管理作為體現醫院信息管理水平的重要指標，病案管理在醫院的職能也發生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險等各個領域。能夠有效的使用信息技術管理病案，實現醫療信息系統從單純的經濟化管理到全方位的醫療管理的重大轉變，真正做到數據共享，達到醫院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內科54份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對180份存在問題的病歷資料進行認真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應的解決方案。

2 結果

180份病歷資料存在的問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，其中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。內容質量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護理記錄不規范（10.56%）等；管理質量問題包括歸檔不及時（7.78%）、保管不嚴格（11.11%）、節約不規范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規范（3.89%）。見表1。

表1 病案管理問題分布情況

3 討論

3.1 病案管理問題發生的原因分析

該研究結果顯示：病案管理問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，內容質量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規范、書寫潦草、病案涂改、護理記錄不規范等；管理質量問題包括歸檔不及時、保管不嚴格、節約不規范、工作失誤等。深入分析這些問題，發現這些問題的產生主要與以下因素有關。

3.1.1 病案管理意識薄弱首先是領導不夠重視，認為病案管理工作技術性不強，工作量少，導致人員設備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認為醫生會診過程中，病案的內容也可以同樣從病人身上獲得，導致他們疏于對于病案的管理，出現書寫不及時、病程記錄存在拷貝現象等，大大降低了醫院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷扣十塊錢的獎金，對工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復印、查閱、借出的流程監管不健全的問題，導致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設備配置不科學微縮技術、光盤存儲技術、條形碼技術等需要先進的技術設備，各個部門存在資源配置不平衡，部分部門設備資源不足，導致管理工作不能高效進行。

3.1.4 管理人員素質參差不齊管理人員素質參差不齊。部分管理人員缺乏對信息技術知識、電腦技能的掌握，在實際操作中出現問題，部分管理人員病理知識，自身專業不高，很多都是其他專業轉行未經過培訓就參與工作，不能很好地實現分類管理，協助治療。

3.2 加強醫院病案管理的對策

針對病案管理問題的發生原因，可從以下方面采取措施，強化管理，以提升病案管理質量。

3.2.1 強化病案管理意識的培養加強醫院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫療體系中的重要地位，醫療病案統計的數據對于醫院部門乃至上級衛生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫院領導提供入院人數，診療付費情況，此數據可用來分析醫院的經營情況，并根據實際情況對醫院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要依據，而且，隨著現代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據，也是醫療保險的參評主要依據。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發展，使病案室的工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養是加強病案管理建設的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調閱、質量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷內容書寫不完整、不規范的，以及化驗結果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫生護士的緊密聯系，不清楚的地方要請教醫生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質量。配置專業的內外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核復查，如果發生問題，則及時通關病歷管理人員進行補充修改調整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現。

保證病歷及時歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，將會對患者報銷、轉院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫院的工作質量水平。

3.2.3 加強病案管理硬件設備的配備病案管理中引進條形碼自動識別技術、光盤技術、無紙病案技術、縮微技術、錄音聽打系統等先進技術和設備，實現大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個部門都有相關的計算機設備，而且要求加強病案管理部門的設備配置,加大投入，并且要求設備及時更新，定期維護，保證設備的正常運行[3]。

3.2.4 加強管理人員素質建設管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質上要求了病案工作人員的素質的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎的病理知識，并且需要熟練使用設備，熟練操作相關的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進行繼續醫學教育培訓，有條件的應多參加病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，有助于工作的開展和進步，加強基礎病理的學習，并通過與醫師護士的交流不斷提升自己的醫學水平。

其次要注重加強電腦知識的培訓與更新，不會操作電腦就等于無法實現病案管理的信息化，這對于熟悉傳統制度的工作人員無疑是一個新的挑戰，不會電腦操作就跟不上現代醫學管理發展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現。

每年輪流安排一位優秀員工外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業知識，掌握和了解了病案管理發展的新動態，對提高業務能力是個極大的促進[5]。

綜上所述，病案管理是占醫院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質病案到當今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術，正反映了病案管理工作不斷進步不斷發展的趨勢，相信通過不斷的制度改進，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會越來越規范越來越完善。

[1]李軍,邢珺,周曉玲，等.病案管理規范化之思考[J].中國病案,2010,11(6): 11,6.

[2]黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3):192-194.

[3]陳麗英,魏秋麗.績效考核在病案管理中的應用[J].中國病案,2014(4): 4-6.

[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數字化的病案管理流程重組[J].中國衛生質量管理,2012,19(6):42-44.

[5]賴麗文,王逸純,趙淑媛，等.現代化信息技術在病案管理中的應用[J].中國病案,2014(4):34-36.

Analysis of Problems and Countermeasures of Hospital in Medical Record Management

CHEN Xiaoche
The People's Hospital of Laiwu City，Laiwu，Shandong Province，271100，China

ObjectiveTo investigate the hospital medical record management problems and solutions.Methods180 a problem of medical records collected in our hospital from 2013 October～2014 year in October,the inspection,the problems found,and formulate corresponding solutions.Results180 copies of medical records in 107 cases(59.44%)as the content of quality problems, 73 cases(40.56%)for the management of quality problems.ConclusionThe hospital medical record management there are mainly two aspects content quality and management quality,hospital managers should strengthen medical record management awareness, improve medical record management system,the medical record management to realize the standardization,specialization development.

Record management;Information technology;Analysis;Management recommendations

R19

A

1672-5654（2015）01（b）-0057-02

2014-10-13）

山東省萊蕪市（271100）。

陳曉?。?982-），女，山東萊蕪人，助理館員，本科，研究方向：病案管理與衛生信息管理。