腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性壞疽性膽囊炎的臨床療效

腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性壞疽性膽囊炎的臨床療效

郭劍飛賈明庫

(吉林大學普通外科疾病診療中心吉林大學第二醫院普通外科，吉林長春130041)

關鍵詞〔〕急性壞疽性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；并發癥

中圖分類號〔〕R657.4+1〔

通訊作者：賈明庫(1959-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事肝膽疾病研究。

第一作者：郭劍飛(1985-)，男，碩士，主要從事肝膽疾病研究。

急性壞疽性膽囊炎屬于嚴重膽囊病變類型，手術切除治療是此類疾病唯一的根治性措施〔1〕。老年急性壞疽性膽囊炎患者因各器官功能均有生理性減退，同時伴隨糖尿病、高血壓、冠心病等并發癥，在行傳統開腹膽囊切除術時術中出血量較多，且術后并發癥發生風險較大〔2〕。本文采用開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術對患者臨床資料及治療情況展開回顧性分析，旨在探討老年急性壞疽性膽囊炎患者更為安全、有效的治療方法。

1資料與方法

1.1對象選取2012年4月至2014年8月在我院接受手術治療的74例老年急性壞疽性膽囊炎患者，根據患者手術方法的不同將其分成兩組，36例行開腹膽囊切除術的患者為對照組，其中男20例，女16例，年齡58～75歲，平均(65.3±2.8)歲，發病時間為1～5 d，平均(2.3±0.5)d；12例患者有并發癥，合并高血壓4例，糖尿病3例，冠心病1例，慢性支氣管炎4例。38例行腹腔鏡膽囊切除術的患者為觀察組，其中男21例，女17例，年齡57～74歲，平均(65.8±3.2)歲，發病時間1～4 d，平均(2.1±0.3)d；13例患者有并發癥，合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例，慢性支氣管炎5例。兩組年齡、性別、病情及病程等基本資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后均對并發癥展開處理，術前邀請相關科室會診指導并展開術前評估，控制患者呼吸功能、心臟、血糖及血壓至手術適應范圍，術前常規禁食并展開清潔灌腸，做好胃腸減壓管安置工作。在此基礎上兩組患者采用相應術式展開治療。

對照組行開腹膽囊切除術全麻后自腹直肌切口或右肋緣下切口入腹，采用順逆結合方式剝離膽囊，之后電凝止血并對腹腔進行沖洗，術后切口處常規放置引流管;觀察組行腹腔鏡膽囊切除術,全麻后建立氣腹，控制氣腹壓力為9～12 mmHg，慢速進氣并對血氧飽和度及心電圖變化進行觀察,以三孔法操作促使術野充分暴露，先對大網膜、胃腸與膽囊之間的粘連加以游離，促使膽囊充分暴露，將氣腹針插入膽囊底部，將膽汁吸凈減壓。對“三管一壺”解剖關系予以明確，不可用電凝鉤打開膽囊管近端與膽總管及肝總管靠近處。將部分患者Calot三角區由于炎性水腫組織變脆或有增厚現象，將漿膜切開后易溢出大量水腫液，易發生滲血，尤其是肥胖者Calot三角區脂肪沉積量較大，容易導致術野模糊且不易充分顯露，可通過持續吸引或條紗擦拭，促使其保持良好術野，術區常規引流。兩組患者術后根據術中膽囊和周圍炎癥情況展開抗生素治療，對患者基礎疾病加強治療，對腹腔引流液形狀及量密切觀察。若患者無膿性分泌物或膽漏現象，可在術后24～48 h酌情將引流管拔除。術后早期展開下肢屈伸避免下肢深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間等，統計患者治療情況、觀察組中轉開腹率及死亡率，同時對術后并發癥(切口感染、膽瘺、腹腔感染、敗血癥)發生情況進行觀察。

1.4統計學分析采用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者治療效果分析觀察組中2例因膽囊三角嚴重粘連而難以分離，中轉為開腹治療，中轉開腹率為5.3%；觀察組所有患者均治愈出院，無1例患者死亡，治愈率為100%。對照組2例患者因感染中毒性休克合并急性腎衰竭在術后死亡，死亡率為5.6%，其他患者均治愈出院，治愈率為94.4%，兩組患者治愈率及死亡率對比無顯著差異(P>0.05)。

2.2兩組患者手術情況及術后康復時間對比觀察組術中出血量顯著少于對照組，手術時間、術后排氣時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者術后并發癥發生率對比對照組術后并發癥發生率為22.2%，觀察組術后并發癥發生率為5.3%，切口感染、敗血癥各1例(2.6%)。兩組比較差異顯著(P<0.05)。

表1　兩組患者手術情況及術后康復情況分析 ± s)

3討論

壞疽性膽囊炎為急性膽囊炎特殊類型，其在急性膽囊炎中的占比約為2%〔3〕，患者病情兇險且臨床癥狀嚴重。現階段許多臨床研究人員認為，壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎發展中的最后階段，若該病得不到及時治療可引發彌漫性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽囊穿孔等嚴重并發癥〔4〕。

膽囊切除術是壞疽性膽囊炎治愈的“金標準”，過去常采用開腹膽囊切除術對此類患者進行治療，然而開腹手術常會給患者造成較大創傷，同時術后易發生切口感染、腹腔感染等并發癥。老年患者因為機體反應較差、免疫能力低下，與青壯年相比，老年患者對疼痛的感覺遲鈍，白細胞增多、發熱及腹痛等相對隱蔽，故而老年壞疽性膽囊炎多起病急促且進展較快，膽囊壞疽穿孔發生風險較大，且患者往往缺乏典型的腹部體征〔5〕。同時，老年人通常有多重并發癥，通常潛在有諸多臟器功能不全，其對手術及麻醉的耐受性遠低于青壯年，故而老年急性壞疽性膽囊炎患者在行開腹膽囊切除術時手術風險較大。隨著腹腔鏡技術的逐步發展，腹腔鏡膽囊切除術在臨床中的應用逐漸增多。與傳統的開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有給患者造成的創傷較小、術中出血量少、術后疼痛程度輕、有利于患者術后盡早展開恢復活動等優點，故而近年來該術式正逐漸發展為老年急性壞疽性膽囊炎的主要治療手段。

腹腔鏡膽囊切除術治療時，應重視以下問題：(1)術前準備：在術前應對患者各臟器功能與患者對麻醉及手術的耐受性展開評估，制定合理的手術方案并做好風險應對措施。術前應對患者內科并發癥展開對癥治療，對于合并高血壓患者應將其血壓控制為低于150/90 mmHg；對于合并呼吸系統疾病患者應給予止咳化痰、抗感染治療，如有必要可展開動脈血氣分析，對患者內環境穩定狀態及呼吸系統功能有明確了解；對于合并冠心病患者應給予擴冠治療，促使其心肌供血有效改善；對于合并糖尿病患者，應控制其血糖低于8 mmol/L。(2)術中操作：在為老年急性壞疽性膽囊炎患者展開腹腔鏡膽囊切除術治療時，手術醫師應具備熟練的基本操作技能，對肝外膽道系統的解剖結構有準確把握，同時應具備鏡下對長期炎癥影響下膽囊三角解剖結構變異情況予以識別的能力。在手術中，對“三管一壺”解剖關系準確把握是手術成功的基礎，對于膽囊三角嚴重粘連無法分離的患者，應及時中轉為開腹手術，以保證患者安全性。(3)術后密切觀察：術后應對患者引流液形狀及腹部體征進行密切觀察，查看患者是否有膽漏及活動性出血現象，同時應觀察是否有腹腔膿腫、切口疝、皮下氣腫及切口感染等。術后應盡早指導患者展開肢體屈伸活動，避免下肢深靜脈血栓形成。

本研究可見，腹腔鏡膽囊切除術可以取得和傳統開腹膽囊切除術相當的手術效果，同時腹腔鏡手術所需時間更短，術中給患者造成的創傷較小，術中出血量少，有利于患者術后的快速康復，同時可縮短患者的住院時間。通過對兩組患者術后并發癥發生情況進行分析，可知觀察組術后并發癥發生率為5.3%，對照組術后并發癥發生率為22.2%，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，由此可見腹腔鏡手術有利于降低術后并發癥發生風險，這不僅可有效縮短患者康復所需時間，同時可有效減少并發癥給患者造成的痛苦，有利于減輕患者的心理負擔及經濟負擔。

4參考文獻

1汲崇德，李穎，劉慶良.老年急性壞疽性膽囊炎4例手術治療時機〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(4)：692-3.

2倪杰，羅中堯，陸貝.EST+ERCP術后早期并發急性壞疽性膽囊炎的外科診治〔J〕.中華肝膽外科雜志，2009;15(1)：17-9.

3范琳峰，雷長江，邱志東，等.急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防〔J〕.中國內鏡雜志，2011;17(4)：414-6.

4江斌，付應峰，陳孝平.急性壞疽性膽囊炎69例的腹腔鏡治療〔J〕.中華普通外科雜志，2007;22(6)：413-5.

5龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析〔J〕.實用醫學雜志，2010;26(15)：2737-9.

〔2014-10-12修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)