標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響

廖喜琳鐘美容1蔡超群

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧530022)

摘要〔〕目的探討標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)在老年腦卒中患者的初步篩查及預(yù)見性護(hù)理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響。方法采用回顧性分析的方法，選擇老年腦卒中患者96例作為對照組；對照組入院2 h內(nèi)僅做常規(guī)的入院護(hù)理評(píng)估、采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理及單純康復(fù)訓(xùn)練。選擇98例老年腦卒中患者作為干預(yù)組，干預(yù)組患者入院2 h內(nèi)進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估并采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)進(jìn)行初步篩查，針對不同程度吞咽障礙患者給予預(yù)見性飲食指導(dǎo)、早期功能康復(fù)訓(xùn)練，采用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。結(jié)果干預(yù)組經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能評(píng)估(SSA)后能有效地降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率(P<0.01)；采用康復(fù)訓(xùn)練加中藥與冷刺激相結(jié)合的方案治療吞咽障礙，其康復(fù)效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療對照組(P<0.01)。結(jié)論干預(yù)組通過SSA可較為準(zhǔn)確判斷患者吞咽障礙的程度，針對不同程度吞咽障礙給予預(yù)見性飲食指導(dǎo)及早期功能康復(fù)訓(xùn)練，并用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，可以顯著提高腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)效果和降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞〔〕標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估；吞咽障礙；中藥；冷刺激；預(yù)見性護(hù)理

中圖分類號(hào)〔〕R743〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃課題項(xiàng)目(No.Z2006101)

通訊作者：鐘美容(1963-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)科康復(fù)護(hù)理研究。

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

蔡超群(1976-)，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理研究。

第一作者：廖喜琳(1970-)，女，副主任護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理研究。

吞咽障礙是老年腦卒中的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等可顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，增加腦卒中死亡率、致殘率，延長住院時(shí)間。因此，對腦卒中后患者進(jìn)行吞咽功能早期評(píng)估、早期診斷并盡早給予功能康復(fù)訓(xùn)練，是臨床工作中的重點(diǎn)。我科于2012年1月至8月對98例老年腦卒中患者，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)〔1〕，針對不同程度吞咽障礙給予預(yù)見性飲食指導(dǎo)及早期功能康復(fù)訓(xùn)練，并用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，有效地降低吸入性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)，取得了較滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析的方法，將2008年5月至12月在我科住院的老年腦卒中患者96作為對照組；對照組入院2 h內(nèi)僅做常規(guī)的人院護(hù)理評(píng)估、采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理及單純康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)的入院護(hù)理評(píng)估中對于患者“是否存在吞咽困難”這一項(xiàng)目的評(píng)估只是簡單詢問患者，未進(jìn)行全面的床邊吞咽評(píng)估。自2012年1~8月我院將98例在神經(jīng)內(nèi)科住院的老年腦卒中患者作為干預(yù)組，干預(yù)組患者入院2 h內(nèi)不僅做常規(guī)入院護(hù)理評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行SSA，對評(píng)估不能達(dá)到經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，采用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。本組患者98例，男60例，女38例，年齡60~76〔平均(64.5 ±10.6)〕歲均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，其中腦梗死81例，腦出血17例 。均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，入選本組患者均為神志清楚，能理解并配合做吞咽評(píng)估試驗(yàn)，與回顧性對照組患者性別、年齡、病情、病程、吞咽功能程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法干預(yù)組患者 在入院后2 h內(nèi)不僅進(jìn)行常規(guī)的入院護(hù)理評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行SSA篩查評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成，入院1 w內(nèi)進(jìn)行吞咽評(píng)估1次/d，以后評(píng)估1次/w。對評(píng)估不能達(dá)到經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，并用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1SSA評(píng)估試驗(yàn)由1名經(jīng)過SSA培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。(1)檢查患者：①是否意識(shí)清楚，對言語刺激有反應(yīng)；②能否直立坐位，維持頭部位置；③自主咳嗽能力；④多有無流涎；⑤舌的活動(dòng)范圍；⑥有無呼吸困難；⑦有無構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音。如上述7項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)異常，即認(rèn)為患者未通過吞咽功能評(píng)估，存在吞咽困難；如上述指標(biāo)均無異常，進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)。(2)吞咽飲水試驗(yàn)：患者直立坐位下依次吞咽5 ml水3次，60 ml水1次，在每次吞咽前后觀察有無以下情況：①水漏出口外；②缺乏吞咽動(dòng)作；③咳嗽；④嗆咳；⑤氣促；⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。該量表得分18~46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。SSA結(jié)果判斷：根據(jù)患者飲水的情況推斷是否存在誤咽。陽性——患者有飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷存在誤咽；陰性——患者無飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在誤咽。患者SSA篩查為陽性，提示可能存在誤吸。如上述檢查項(xiàng)目均無異常，則認(rèn)為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。

1.2.2對吞咽功能障礙患者的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)主要是針對患者進(jìn)食的干預(yù)。根據(jù)患者床邊吞咽評(píng)估結(jié)果及吞咽功能的改善程度，有規(guī)律地選擇食物的類型和增加攝食量。①對輕度吞咽功能障礙的患者及其家屬進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)的健康教育。以改變患者的飲食習(xí)慣為主，吞咽康復(fù)訓(xùn)練為輔。首先進(jìn)食的環(huán)境應(yīng)該安靜，輕松，患者注意力集中在進(jìn)食上，避免不必要的交談，床頭抬高30°～40°。防止食物反流，以軟食或剁碎的食物為主，進(jìn)食速度不宜過快，小口慢慢吞咽，如喝水容易嗆到時(shí)，可根據(jù)患者不同程度的吞咽能力給予稠化，如在液體中加入芝麻粉、藕粉等增加黏稠度，同時(shí)也增加熱量的攝取和不同的口感。水果粉碎成泥連果渣一起吞咽，面包、饅頭、餅干可浸泡在牛奶豆?jié){中進(jìn)食，以防被碎屑嗆到，每次進(jìn)食的量不宜多，少量多餐。進(jìn)食時(shí)有人陪伴，發(fā)現(xiàn)有嗆咳，誤咽時(shí)立即暫停進(jìn)食，協(xié)助咳出誤入氣道的食物。每次進(jìn)餐后及時(shí)漱口或清洗義齒，口腔清潔方法不當(dāng)、不徹底，很容易產(chǎn)生異味、牙石、菌斑，從而間接引發(fā)吸入性肺炎。②吞咽能力中度困難的患者在腦卒中急性期以留置胃管鼻飼，病情緩解后立即予以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。③吞咽康復(fù)訓(xùn)練吞咽能力重度困難的患者以留置胃管鼻飼為主。進(jìn)餐前首先要抬高頭30°～40°。鼻飼前要證實(shí)胃管在胃內(nèi)，鼻飼前后要用溫開水沖洗胃管，注意食物的量，性狀，溫度以及灌注的速度，開始每次200 ml，以后逐漸增加，在推注的過程中，仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)。并早期地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后再行評(píng)估，癥狀明顯改善的才可以試行經(jīng)口進(jìn)食。癥狀沒有改善的患者應(yīng)長期予以鼻飼灌注或推注流質(zhì)，從而降低吸性肺炎的發(fā)生率。

1.2.3吞咽功能障礙患者的早期康復(fù)訓(xùn)練①頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：對頸部肌張力較高或頸部活動(dòng)受限病人，給予活動(dòng)頸部，以降低頸部肌張力，改善頸部活動(dòng)度，從而達(dá)到改善吞咽狀況目的。口輪匝肌訓(xùn)練：囑病人閉唇、唇攏、唇縮、吸指練習(xí)等，以防病人流涎及進(jìn)食時(shí)食物灑落。舌肌訓(xùn)練：囑病人張口將舌盡力前伸后縮，上提下壓側(cè)送；對舌肌呈弛緩性的，使用電動(dòng)牙刷按摩，用舌推抵壓舌板；對舌肌緊張或萎縮的，采用舌肌牽拉法，以達(dá)到改善舌的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)食物在口腔的運(yùn)送及舌的攪拌能力。咀嚼肌訓(xùn)練：對咀嚼力量差，無法進(jìn)食同體食物病人，囑其上下牙齒互叩；亦可用紗布包蘋果塊讓病人咬或直接咬冰塊，同時(shí)操作者用手感覺病人咬肌的緊張度，以便了解病人咀嚼肌的力量。②咽部感覺刺激：采用中藥桔梗10 g、川貝母10 g、冰片10 g、薄荷10 g組方，按常規(guī)煎汁，將汁液裝入2 cm×2 cm×1 cm的塑料薄膜，制成冰棒。患者取坐位或半坐位，囑患者張開嘴，用冰棒觸及患者的前咽弓為中心的部位，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等5個(gè)部位進(jìn)行涂擦刺激，依次涂擦5個(gè)部位為一輪，一輪換一次冰棒，共6輪，上、下午各進(jìn)行一次，在空腹或餐后2 h進(jìn)行，涂擦刺激30下/次，15~20 min/次，30 d為1個(gè)療程。對嚴(yán)重嗆咳的患者于留置胃管鼻飼狀態(tài)下行中藥冰棒咽部冷刺激及其他康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1吞咽能力參照藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，吞咽能力≥9分為基本痊愈，6~8分為明顯好轉(zhuǎn)，3~5分為好轉(zhuǎn)，1~2分為無效。以基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)和好轉(zhuǎn)計(jì)算總有效率。

1.3.2觀察記錄2組患者住院期間的吸入性肺炎的發(fā)生率腦卒中后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史，X線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶，并伴有下列表現(xiàn)之一者。①體溫≥37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)濕性噦音和(或)肺實(shí)變體征；④外周血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

1.4數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較干預(yù)組發(fā)生吸入性肺炎12例，發(fā)生率為11.28%；對照組發(fā)生吸入性肺炎33例，發(fā)生率為34.0%，兩組差異顯著(χ2=13.33，P<0.01)。

2.2兩組患者吞咽能力治療效果比較干預(yù)組吞咽能力總有效率明顯高于對照組(U=50.74，P<0.01)。見表1。

表1　兩組患者吞咽能力治療效果比較〔 n(%)〕

3討論

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。因吞咽運(yùn)動(dòng)歷時(shí)極短，一般在15 s內(nèi)完成，在傳統(tǒng)的醫(yī)療中只注重“治”，而忽視其“功能評(píng)估”，在51%～73%腦卒中患者有不同程度的吞咽障礙，盡管有部分吞咽困難是一過性的，但是容易導(dǎo)致不良預(yù)后，因此常常造成吞咽障礙的漏診。但吞咽障礙常導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、抑郁癥等，延緩了患者的恢復(fù)，因此早期正確的評(píng)估，以便盡早開展吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義〔4〕。要想客觀評(píng)估吞咽困難的程度及治療效果，必須有科學(xué)的評(píng)定量表，在各種篩查誤吸的方法中，均要求患者吞咽一定量的水以觀察有無嗆咳癥狀，但這常會(huì)引起檢查中誤吸的危險(xiǎn)。雖然水對呼吸道的刺激較小，但如果出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸，大量水進(jìn)入氣道也會(huì)造成不良后果。而在SSA篩查中，首先檢查患者的意識(shí)狀況、體位控制以及唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能，然后再進(jìn)行飲水試驗(yàn)，從5 ml開始，逐步增加到60 ml，并且規(guī)定出現(xiàn)任意異常征象即終止試驗(yàn)，這樣的檢查流程顯著降低了檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高了篩查試驗(yàn)的安全性。因此適用于臨床護(hù)理的判斷與評(píng)估。所謂預(yù)見性護(hù)理，是護(hù)理人員在準(zhǔn)備護(hù)理之前以及實(shí)施護(hù)理的過程中，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效防范措施，最大限度減少患者痛苦〔5〕。而SSA能夠?yàn)榕R床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估吞咽障礙患者時(shí)提供準(zhǔn)確的信息，為預(yù)見性護(hù)理提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組經(jīng)過SSA后的吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組。因此，SSA能較為準(zhǔn)確地判斷患者吞咽障礙的程度，為預(yù)見性護(hù)理提供理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床對吞咽障礙的患者采取更具有針對性的護(hù)理措施，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

腦卒中吞咽障礙為腦卒中患者因延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹造成吞咽中樞受損而致〔6，7〕。老年患者由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、黏膜萎縮變薄、神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、肌肉變性等病理原因，更易發(fā)生吞咽障礙。腦卒中致吞咽障礙目前尚無特效藥物和治愈方法，本研究采用中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，其機(jī)制可能與中藥與冷刺激相結(jié)合，能有效地提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，興奮運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生。方中桔梗性平，辛散苦瀉，善于開宣肺氣而祛痰濁；川貝母散結(jié)消腫；冰片辛香走竄，開竅醒神，清熱止痛；薄荷辛涼疏散，質(zhì)輕上浮，善清利頭目、利咽透疹，諸藥合用共奏泄熱、化痰、宣肺利咽、開竅、醒神之功。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)組采用康復(fù)訓(xùn)練加中藥與冷刺激相結(jié)合的方案治療吞咽障礙，其康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組單純康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組吞咽能力總有效率高達(dá)93.15%，顯著高于對照組。該方性味甘辛涼，口感好，病人容易接受，此方法簡單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，出院后仍吞咽障礙者，可由家屬繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

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〔2013-09-27修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)