高齡肺癌圍術期危險因素與術后心律失常的多因素分析

高齡肺癌圍術期危險因素與術后心律失常的多因素分析

江呂泉高坤祥1鄭建陳建吳昊陳林松

(武警江蘇總隊醫院胸外科，江蘇揚州225003)

關鍵詞〔〕肺腫瘤;圍術期;心律失常

中圖分類號〔〕R734.2〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：高坤祥(1970-)，男，教授，主任醫師，主要從事胸外科臨床研究。

1第四軍醫大學唐都醫院胸外科

第一作者：江呂泉(1962-)，男，主任醫師，主要從事胸外科疾病研究。

年齡不再是肺癌患者的手術禁忌證，外科手術切除是唯一有可能根治非小細胞肺癌的一個有效方法，但高齡肺癌患者術后的并發癥防治是決定手術成敗的關鍵。尤其心律失常與肺癌術后患者的預后密切相關。據報道肺癌術后并發心律失常的病死率高達13%〔1〕。積極防治術后心律失常是手術成敗的關鍵之一。本文回顧性分析≥70歲的肺癌手術患者術后心律失常的危險因素及預防措施。

1資料與方法

1.1一般資料我院2004年12月至2012年12月406例70歲以上非小細胞肺癌住院手術患者，其中男228例，女178例。手術方式為用硬膜外復合靜吸全身麻醉，雙腔氣管插管以保證術側單肺通氣，行病肺楔切+葉切、全肺切。回顧性統計心律失常發生率。診斷標準：①根據術后原始病歷中的心電圖作出診斷；②診斷標準參照文獻〔2〕；③術后72 h內連續發生3 min以上的心律失常。排除標準：①術前、后心律異常相同者。②術后竇性心動過速者。分為心律失常組(257例)和未發生心律失常組(149例)。

1.2統計分析采用SPSS13.0軟件統計進行t檢驗和χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2結果

心律失常總發生率為63.3%。吸煙史超過20年、肺功能減退〔1 s用力呼氣量/最大肺活量(FEV1/FVC)<70%〕、術中低血壓時間、手術方式(楔切+葉切、全肺切)、心包有無損傷、術后使用鎮痛情況、是否有電解質紊亂是影響心律失常的相關因素，見表1。

將以上參數作為自變量，術后心律失常作為因變量進行Logistic回歸分析，篩選影響術后心律失常的危險因素，保留在回歸方程中的變量有：術前長期吸煙史、低血壓時間、手術方式、心包損傷、術后鎮痛、術后電解質紊亂等，見表2。

表1發生心律失常圍術期相關因素的單因素分析〔n(%)〕

變量n心律失常χ2值P值性別 男228148(64.9)0.3260.342 女178109(61.2)術前并發癥 有241155(64.3)0.9850.064 無165102(61.8)術前長期吸煙史 有240160(67.0)4.5230.028 無16697(58.4)FEV1 ≤1.5L230159(69.1)10.2620.045 >1.5L17698(55.7)術前新輔助化療 有208135(64.9)0.5030.289 無198122(61.6)手術時間(h) ≥3188121(64.7)0.0890.458 <3218136(62.4)手術方式 楔形+肺葉303181(59.7)8.8970.010 全肺10376(73.8)心包損傷 有156109(69.9)16.9010.000 無250148(59.2)術中出血量(ml) ≥500195126(64.6)1.0340.213 <500211131(62.1)淋巴結清掃范圍 N08448(57.1)0.3450.581 N113382(61.7) N2189127(67.2)術中有無輸血 有222144(64.9)0.0130.538 無184113(61.4)術中低血壓時間(min)≥10246181(73.6)20.0120.000 <1016076(47.5)術后鎮痛 有17186(50.3)113.9870.000 無235171(72.8)術后電解質紊亂 有232166(71.6)14.3200.001 無17491(52.3)

表2影響術后心律失常的多因素非條件Logistic回歸分析

指標βSEwaldP值OR95%CI術前長期吸煙1.4500.30222.8670.0004.2542.340-7.710手術方式0.7450.3494.5840.0312.0951.063-4.127心包損傷1.4590.39213.8290.0004.3242.996-9.393術中低血壓時間1.0200.5123.9460.0452.7821.013-7.602術后鎮痛-0.2730.3510.5940.0430.7610.381-1.720術后電解質紊亂1.2740.3979.9720.0013.5731.597-7.892

3討論

高齡肺癌患者術后出現心律失常的原因多且復雜，往往是多種因素協同作用所導致的。心律失常的發生直接影響肺癌患者術后的恢復，也是肺癌圍術期死亡的重要原因。本組總發生率較文獻綜合報道的34.3%〔3〕偏高，考慮為本組資料患者均為高齡患者(年齡≥70歲)的原因。高齡肺癌患者由于術后早期血流黏滯性明顯增高，動脈彈性下降，心排血量下降，且多有心肌或傳導系統方面的異常，冠狀動脈血流量減少，呼吸系統發生退行性變化，肺活量減少，殘氣量增加，肺泡-毛細血管膜彌散量的減少，氧利用系數降低，開胸手術肺切除的侵襲，導致肺通氣功能低下、缺氧，致術后易發生心律失常〔4〕。長期吸煙患者呼吸道黏液分泌增多，支氣管黏膜清除能力下降及小氣道狹窄， 使其術后痰量較多且排痰困難，進一步引起慢性阻塞性肺疾病，從而間接引起心血管系統病變，誘發心律失常，而且煙草中所含的一些物質直接影響心血管系統， 這些均是長期吸煙患者術后心律失常發生率升高的重要原因〔5〕。全肺切除后肺血管床顯著減少，肺血管阻力增大，導致右心后負荷加重；此外，全肺切除術后由于殘存肺的功能下降導致患者低氧血癥，從而容易誘發術后心律失常。有作者〔6〕認為肺切除的范圍將決定對心臟神經叢損傷的程度，全肺切除者較肺葉切除者易發生心律失常。大多數作者〔7〕認為，失血量>500 ml者是術后發生心律失常的危險因素，但本文失血量大于500 ml患者術后心律失常發生率雖較失血量小于500 ml患者增加，但無明顯差異，可能因為是術中出血后補液、補血及時導致患者低氧血癥時間短有關。術中低血壓明顯與麻醉、術中對心包及肺門刺激和術中失血量大有關。文獻報道〔8〕肺癌術后電解質紊亂、酸堿失衡對心律失常的影響較少，本文結果提示術后電解質紊亂、酸堿失衡與術后發生心律失常密切相關，可能是酸堿失衡、電解質紊亂導致心肌自律性，傳導性和興奮性改變，從而易誘發心律失常，其中尤以細胞內缺鉀可加快心肌細胞的自律性，降低閾電位，引起各種心律失常。本研究提示心包損傷是肺癌術后心律失常發生的危險因素，這與Shiono等〔9〕報道一致，其機制可能與手術對心臟直接刺激、創傷或術中切除腫瘤時損傷迷走神經，導致術后迷走神經興奮性增加有關。本文顯示，術后鎮痛與肺癌術后發生心律失常的發生呈負相關，術后鎮痛是心律失常的保護措施，可防止術后心律失常的發生，與Musher等〔10〕觀點一致，許多學者對其原因進行研究，認為疼痛使患者煩躁、焦慮乃至恐懼，機體應激反增加，引起神經內分泌激素釋放，血管緊張素含量增加，導致心肌自律性和應激性增強，極易發生心律失常， 另外，術后創傷疼痛一方面使患者因怕痛而不能有效咳嗽排痰，致使痰液聚積在氣管、支氣管引起肺炎、肺不張，術后有效地控制疼痛，可以改善肺功能，減輕術后應激反應，有效降低術后心律失常的發生率。有資料〔11〕還表明術前有重要器官基礎疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、多發性肺大泡、甲狀腺功能亢進等的患者，其術后發生心律失常的概率明顯升高，可能是心肺功能儲備差，當肺部分切除后，其心肺代償能力較差，且多有不同程度的心血管或傳導系統病變，其心血管應變能力明顯減弱，傳導系統功能易發生紊亂，術后心律失常發生率增高；文獻報道〔12〕。新輔助化療術后心律失常發生率明顯增加。是由于化療藥物對心臟均有一定的毒性，化療可能會對心肌細胞產生損害，增加了術后發生心律失常的危險性，但本組此兩項均無統計學意義(P>0. 05)，可能與術前手術指證掌握較嚴格和術式選擇有關。

綜上，術前對高危病例采取積極的治療措施，改善心肺功能；術中充分給氧、減少出血保持血壓平穩，盡可能減少麻醉和手術時間，盡量減少對心肺牽拉及擠壓，最大限度切除病變組織和保護正常肺組織；術后有效地控制疼痛及吸痰保持呼吸道通暢等均可明顯地降低術后心律失常的發生〔13〕。

4參考文獻

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〔2013-09-20修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)