太極拳對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復影響的Meta分析

太極拳對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復影響的Meta分析

田凌云李麗1張瑩李映蘭2

(安徽中醫藥大學護理學院，安徽合肥230000)

摘要〔〕目的Meta分析評價太極拳訓練對穩定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的康復效果是否具有顯著影響。方法計算機檢索相關文獻，按一定標準篩選文獻，給予進行質量評價，共納入5篇隨機對照試驗研究文獻，采用Cochrane協作網的Rev-Manv4.2.2軟件包處理，以肺功能〔FEV1、FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)〕；活動能力(6 min 步 行 試 驗，即6MWT)；生活質量(SGRQ評分)三大個方面6個點進行Meta分析。結果在FEV1方面，太極拳干預組與對照組之間存在顯著差異；而在FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)、6MVT、生活質量(SGRQ評分)方面，太極拳干預組與對照組之間差異無顯著意義。結論患者在太極拳訓練自身前后對照，各指標有一定的改善，但是該研究中干預組和對照組間較多指標間差異無統計學意義。要真正挖掘太極拳的重要性，今后應開展大規模的RCT研究。

關鍵詞〔〕太極拳；慢性阻塞性肺疾病(COPD)；Meta分析

中圖分類號〔〕R563.9〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李映蘭(1965-)，女，教授，主任護師，博士生導師，主要從事社會醫學與衛生事業管理研究。

1中南大學湘雅醫院急診科2中南大學湘雅醫院護理部

第一作者：田凌云(1988-)，女，碩士，助教，主要從事護理教育與臨床護理研究。

太極拳是我國傳統的民族體育運動項目，其呼吸運動的特點是在皮質中樞的調控下，以有節律的肌肉活動保證深而慢呼吸，明顯提高機體氧攝入量，此為太極拳運動主要的保健康復功能之一，也是太極拳運動對慢性呼吸系統疾病防治功效的關鍵所在〔1～3〕。基于此，本文采用Meta分析方法對有關“太極拳干預對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者療效影響”這一問題的國內的隨機對照試驗研究進行綜合分析，進一步明確太極拳干預對COPD患者療效的影響。

1資料與方法

1.1資料檢索通過計算機檢索電子資料庫，包括萬方數據知識服務平臺、中國期刊全文數據庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數據庫、谷歌瀏覽器上已公開發表的中文文獻。檢索方式見下：以“COPD”* “太極拳” * Date:2001-2012檢索萬方數據知識服務平臺、CNKI、重慶維普中文科技期刊數據庫；“COPD 太極拳 隨機對照 時間：2001-2012”檢索谷歌數據庫。同時手工檢索相關的雜志、專業資料和網絡信息，篩選有關采用太極拳對COPD患者進行干預的臨床研究文獻。

1.2納入與排除標準

1.2.1文獻納入標準納入的研究必須同時符合以下條件：①研究類型為隨機對照試驗(RCT)；②研究對象為COPD患者；③干預措施為實施太極拳訓練；④有一般治療或其他有效的針對性治療作為對照研究；同時干預組也接受對照組中相同的COPD常規治療和規范管理；⑤兩組組間均衡較好，在年齡、性別、病情等方面具有可比性。

1.2.2文獻排除標準 排除存在以下情況的研究：①干預組實施常規治療和規范管理，而對照組未實施規范治療；②非RCT研究；③重復收錄的文獻；④自身前后對照的基礎研究；⑤綜述類文獻；⑥療效判定指標不符合。

1.3療效判定指標本研究以肺功能〔FEV1、FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)〕；活動能力(6 min 步 行 試 驗，即6MWT)；生活質量(SGRQ評分)三大個方面6個點就太極拳干預對COPD患者療效的影響進行判定。

1.4納入研究特征描述和質量評價由2名評價員按照上述標準對納入的研究文章各自獨立地進行納入研究特征描述和納入研究質量評價，然后交叉核對，如有分歧通過討論解決。納入研究特征描述，即資料提取包括設計類型、研究對象人數、干預措施、結局指標、干預時間幾方面。本研究主要使用修訂的Jadad量表〔4〕對納入研究進行質量評價，從隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4個方面進行計分，總分1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.5統計學方法采用Cochrane協作網提供的Rev-Manv4.2.2軟件包。計量資料用權重的均差(WMD)表示，兩者均用95%的可信區間(CI)表達。試驗間異質性采用齊性檢驗P>0.1為研究間無統計學異質性。當研究間出現顯著的異質性時，則使用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。

2結果

摘要2.1文獻篩選概況文獻納入過程如圖1所示，共檢索到相關文獻63篇，通過閱讀標題、，共排除文獻46篇；進一步閱讀全文，繼續排除不符合要求的文獻12篇(1篇重復)；1篇文獻〔5〕療效判定指標不在納入范圍之內；2篇文獻〔6，7〕里的干預措施采用的是中醫肺康復治療(由吐納訓練、飲食藥膳康復、胸部自我按摩康復、太極拳康復四個方面組成)，由于太極拳康復只是一部分較小的干預因素，所以排除；1篇文獻〔8〕采用的是前后自身對照；1篇文〔9〕獻采用的是護理干預方法，即認知干預、生活方式干預、指導正確使用呼吸機并及時處理并發癥、呼吸機保養與維護，與納入干預標準不符，排除；1篇文獻〔10〕采用的是家庭護理干預方法，即認知干預、心理干預、行為干預等方面，實施疾病知識宣教，用藥常識教育，調整家庭交流關系，解決不良行為問題等措施，與納入干預標準不符，排除；5篇文獻〔11～15〕采用的干預措施是健康教育，包括入院介紹、健康評估、治療與護理指導、指導病人戒煙、指導病人進行耐寒鍛煉、改善生活環境、飲食指導、康復鍛練與排痰訓練、指導病人安全用氧、用藥指導、心理干預、出院指導、定期復診、家屬配合支持等，與納入干預標準不符，排除；1篇為綜述類文獻〔16〕)，最終5篇RCT文獻〔17～21〕納入本研究。

2.2納入研究特征描述張立華等〔19〕將90例穩定期COPD患者隨機分為 A、B、C3 組，每組30例。A 組給予單純藥物治療;B 組在藥物治療基礎上配合縮唇呼吸及呼吸肌訓練;C 組在藥物治療基礎上配合縮唇呼吸、呼吸肌訓練及二十四式太極拳綜合治療。鑒于本研究探討的是太極拳對COPD的影響，所以在分析時只選擇B、C兩組。總體特征描述見表1。

2.3方法學質量評價5項研究里，有3項〔17,19,21〕研究對象無失訪情況，就未涉及研究對象撤出或退出的數目和理由的描述，所以，此處不給予計分。所有文獻均盲法恰當，文獻〔20〕不清楚是否使用隨機化隱藏，余4篇〔17～19,21〕均未使用隨機化隱藏法；文獻〔20〕隨機序列的產生方法恰當，而余4篇不清楚；文獻〔17～21〕的Jadad評分分別為3、5、6、3、3分，質量分別為低、高、高、低、低。

2.4研究結果

2.4.1肺功能指標

2.4.1.1FEV15項研究里有4項〔17～20〕報道了將“FEV1”作為太極拳干預效果的判斷指標，其中有3項研究結果〔18～20〕顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異無統計學意義；1項〔17〕結果顯示差異有顯著性意義。對上述4項研究進行Meta分析。Meta分析結果顯示：4項研究具有同質性(異質性檢驗χ2= 3.15 ,P=0.37) ,合并效應量WMD采用固定效應模型,WMD 的合并效應量為0.09,其95%CI為(0.04 ,0.13),合并效應量的檢驗Z=3.93,P<0.000 1 。根據此分析結果,可認為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其FEV1的WMD有統計學差異,其WMD的95%CI橫線落在無效豎線右側,表明有太極拳干預組的COPD患者的FEV1評分高于無太極拳干預組的COPD患者。

圖1　文獻篩選流程圖

表1納入研究特征表

納入研究設計類型例數(n) 干預措施 干預組 對照組干預組對照組結局指標干預時間 張立華等〔19〕RCT3030在藥物治療基礎上配合縮唇呼吸、呼吸肌訓練及二十四式太極拳綜合治療在藥物治療基礎上配合縮唇呼吸及呼吸肌訓練肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC);活動能力(6min步行試驗,即6MWT);生活質量(SGRQ評分)12個月谷剛〔18〕RCT3330給予常規的院外管理及簡化24式太極拳鍛煉給予常規的院外管理6MWT、步行前后的呼吸困難Borg評分、COPD臨床問卷(CCQ)評分、肺功能指標(FVC、FEV1、FEV%、FEV1/FVC)3個月李青等〔20〕RCT3535在呼吸功能訓練的基礎上,進行太極拳訓練呼吸操訓練肺功能指標(FVC、FEV1、FEV1/FVC);生存質量(SGRQ評分);心理狀態:采用癥狀自評量表(SCL-90);骨密度測定:6個月周勇等〔17〕RCT2323中醫藥服用治療和太極拳訓練中醫藥服用治療康復狀況:以治愈率和有效率為指標;呼吸功能(VC、FVC、MVV、FEV1、FEV1%);免疫功能:T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)4個月姚彥萍〔21〕RCT4040常規治療加陳氏太極拳訓練常規治療Borg量表評定呼吸困難指數;FEV1%、FEV1/FVC(%)、心率、呼吸次數3個月

2.4.1.2FVC5項研究里有3項〔17,18，20〕報道了將“FVC”作為太極拳干預效果的判斷指標，3項研究結果均顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異無統計學意義。對上述3項研究進行Meta分析結果顯示:3項研究具有同質性(異質性檢驗χ2= 0.22,P=0.90) ,合并效應量WMD采用固定效應模型,WMD 的合并效應量為0.11,其95%CI為(-0.01,0.24),合并效應量的檢驗Z = 1.76,P= 0.08?？烧J為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其FVC的WMD無統計學差異。

2.4.1.3FEV1/FVC(%)5項研究均〔17～21〕報道了將“FEV1/FVC(%)”作為太極拳干預效果的判斷指標，5項研究結果均顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異無統計學意義。對上述5項研究進行Meta分析。Meta分析結果顯示：5項研究具有同質性(異質性檢驗χ2=0.46,P=0.98),合并效應量WMD采用固定效應模型,WMD 的合并效應量為-0.09,其95%CI為(-1.34,1.15),合并效應量的檢驗Z=0.15,P=0.88。根據此分析結果,可認為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其FEV1/FVC(%)的WMD無統計學差異。

2.4.1.4FEV1%5項研究里有3項〔18，19，21〕報道了將“FEV1%”作為太極拳干預效果的判斷指標，3項研究結果均顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異無統計學意義。對上述3項研究進行Meta分析結果顯示:3項研究具有同質性(異質性檢驗χ2=0.66,P=0.72) ,合并效應量WMD采用固定效應模型,WMD 的合并效應量為0.14,其95%CI為(-2.77,3.52),合并效應量的檢驗Z=0.23,P=0.81。根據此分析結果,可認為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其FEV1%的WMD無統計學差異。

2.4.2活動能力(6MWT)5項研究里有2項〔18,19〕報道了將“6MWT”作為太極拳干預效果的判斷指標，1項研究〔18〕結果顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異有統計學意義，1項〔19〕沒有。對上述2項研究進行Meta分析結果顯示:2項研究不具有同質性(異質性檢驗χ2= 15.14,P<0.000 1) ,合并效應量WMD采用隨機效應模型,WMD 的合并效應量為50.90,其95%CI為(-45.70,147.51),合并效應量的檢驗Z=1.03,P=0.30。根據此分析結果,可認為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其6MWT的WMD無統計學差異。

2.4.3生活質量(SGRQ評分)5項研究里有2項〔19，20〕指出了將“生活質量(依據SGRQ評分)”作為太極拳干預效果的判斷指標，2項研究結果均顯示太極拳干預組與對照組在該指標上比較差異無統計學意義。對上述2項研究進行meta分析結果顯示:2項研究具有同質性(異質性檢驗χ2= 0.19,P=0.67),合并效應量WMD采用固定效應模型,WMD 的合并效應量為-0.93,其95%CI為(-5.53 ,3.67),合并效應量的檢驗Z=0.40,P=0.69。可認為太極拳干預組與無太極拳干預組比較,其生活質量(依據SGRQ評分)的WMD無統計學差異。

3討論

本結果顯示：在FEV1方面，太極拳干預組與對照組之間差異顯著；而在FEV1%、FVC、FEV1/FVC(%)、6MWT生活質量(SGRQ評分)方面，兩組間無顯著差異。

搜索國內多種數據庫，最終符合標準的文獻只有5篇，說明國內對太極拳治療COPD患者的RCT研究尚不足。這也是有原因的。1997年美國胸科協會才明確肺康復的定義〔22〕，2003 年的GOLD 指南中才提出對于中度以上COPD 患者在常規治療的同時應加上康復治療〔23〕，2006 年ATS 和ERS 發布的肺康復指南才明確，肺康復適合于所有穩定期呼吸系統疾病患者，凡是有持續的呼吸系統癥狀、活動能力受限、經過最佳藥物治療仍達不到滿意治療效果的均可以實施肺康復治療〔24〕。太極拳也是在近10年內被意識到也可以作為肺康復的手段之一，所以太極拳是否適合作為穩定期COPD 患者的康復治療的手段才被加以研究。

慢性呼吸系統疾病患者經常進行太極拳鍛煉，就可能在一定程度上增加肺組織的彈性和胸廓的活動力度，增強肺通氣和換氣功能，提高機體對氧的攝入和利用，緩解肺動脈高壓狀態，從而阻止或延緩疾病的進展，提高健康水平〔3〕。本研究中，對肺通氣功能的動態指標FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%、FVC分別進行了Meta分析，結果顯示只有FEV1存在組間差異。劉篤濤等〔25〕對10名患有心血管慢性疾病的男性老年患者進行了為期4年的太極拳干預追蹤研究，同時給予對照組對照，結果指出長期堅持太極拳鍛煉的老年人在連續3年的肺測試中肺活量下降不顯著,兩組之間的每年測試比較差異顯著。本研究中，太極拳干預的時間都較短，提示可能短時間的太極拳干預的效果很難突出表現，長時間的干預陽性結果也許會顯現出來。同時不同研究對于太極拳干預的頻次、單次鍛煉時間、采取的太極拳術式也有不同，也有可能造成了陰性結果的出現。

本研結果中，有2個研究〔19，20〕采取圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)評估生活質量這一指標。有研究指出慢性呼吸系統問卷(CRQ)比SGRQ 的敏感度更高〔26〕。Williams 等〔27〕研究了CRQ 問卷由患者自行報告和面談之間的區別，結果發現兩種問卷結果沒有有意義的改變(P>0.05)，說明了自我報告問卷的敏感性良好，同時節約時間。所以，提示未來對于生活質量的研究，在生活質量問卷的選擇上可能要加以比較。不管采取哪一個問卷，對于太極拳是否會改善患者生活質量，都還需要在以后的研究中進一步去驗證。由于符合標準的RCT研究較少，不能繪制漏斗圖，可能存在發表偏倚。而且由于能納入的文獻數量少，用于Meta分析的樣本量和研究數量相對不夠充分，影響本研究的可靠程度。本研究中干預組和對照組間較多指標間差異無統計學意義，間接說明太極拳還是有一定療效的。如果要真正挖掘太極拳的重要性，今后應開展大規模的RCT研究。目前的RCT研究干預、隨訪時間相對較短，建議延長研究時間，規范化太極拳術式，采取合理的指標評判標準，進一步比較太極拳對于COPD患者的臨床應用效果和對預后的影響。

4參考文獻

1李華東,汪麗玲.COPD穩定期患者社區康復治療臨床觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志,2012;21(10):1068-70.

2趙鳴武.加強慢性阻塞性肺疾病的康復治療研究〔J〕.中國實用內科雜志,2005;25(2):98-9.

3歐陽燕,唐生釗.太極拳運動呼吸方法對呼吸系統慢性疾病的康復作用〔J〕.武漢體育學院學報,2004;38(6):61-3.

5李志丹.太極拳運動緩解慢性阻塞性肺疾病的抑郁焦慮情緒的臨床療效〔J〕.中國美容醫學,2011;20(z6):129-30.

6徐毓華.肺康復治療對慢性阻塞性肺疾病穩定期臨床療效的影響〔J〕.山東中醫藥大學學報，2011;35(6)：504-6.

7徐毓華,蔡加樓.中醫肺康復治療對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響〔J〕.江蘇中醫藥,2010;42(12):63-4.

8張廣順.呼吸和太極拳鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者康復效果觀察〔J〕.中外健康文摘,2011;8(10):93-4.

9沈國娣,馮學仁,李曉勇等.護理干預對重疊綜合征患者家庭無創通氣治療依從性的影響〔J〕.護理學報,2010;17(3):28-31.

10文燕,劉彩華.家庭干預對老年慢性阻塞性肺疾病患者健康影響觀察〔J〕.海南醫學院學報,2008;14(6):748-9,752.

11劉麗杰,崔月麗.健康教育對老年慢性阻塞性肺疾病緩解期病人的效果〔J〕.齊魯醫學雜志,2005;20(6):503-5.

12吳瑞珍,林嘉旋,馮麗欽,等.慢性阻塞性肺疾病病人穩定期的護理干預效果〔J〕.全科護理,2011；9(35):3217-9.

13符麗，戴潔琛，許銀姬，等.慢性阻塞性肺疾病患者出院后生活質量及病死率的研究〔J〕. 新中醫,2011;43(8):12-3.

14王超.應用護理程序對慢性阻塞性肺部疾病病人實施系統健康教育〔J〕.護理研究,2005;19(12):1051-2.

15韓燕霞,鈕美娥,汪小華,等.自我管理計劃對慢性阻塞性肺疾病病人癥狀管理依從性的影響〔J〕.護理研究,2012;26(1):43-5.

16文紅,鄭勁平.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復下肢運動處方的制訂〔J〕.中國康復醫學雜志,2006;21(9):860-3.

17周勇,吳蘭,王東旭，等.太極拳鍛煉配合中醫療法對中老年COPD患者的康復影響〔J〕.吉林體育學院學報,2009;25(6):54-5.

18谷剛. 太極拳鍛煉對穩定期COPD患者運動耐力和生活質量的影響〔D〕.廣州醫學院,2011.

19張立華,吳建軍,王志程. 二十四式太極拳結合呼吸康復訓練對COPD患者肺功能及生活質量的影響〔J〕. 上海中醫藥大學學報,2012;26(4):53-6.

20李青,房衛華,劉翠,等.太極拳聯合呼吸功能訓練對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復的影響〔J〕.中國康復醫學雜志,2012;27(9):825-8.

21姚彥萍.太極拳對慢性阻塞性肺疾病康復療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐,2004;10(7):439-40.

22ACCP-AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence based guidelines 〔J〕.Chest,1997;112(5):1363-96.

23Lareau SC,Wallack RL,Carlin B,etal. Pulmonary rehabilitation-1999〔J〕. Am J Respir Crit Care Med,1999;159(5 Pt 1):1666-82.

24Nici L,Donner C,Wouters E,etal. American thoracic society/European respiratory society statement on pulmonary rehabilitation〔J〕. Am J Respir Crit Care Med,2006;173(12):1390-413.

25劉篤濤,馬效萍.太極拳抗衰老功效的追蹤調查〔J〕.中國臨床康復,2003;7(12):1860.

26吳尚潔,諸蘭艷,陳平,等.慢性呼吸系統疾病問卷臨床應用評估〔J〕.湖南醫科大學學報,2001;26(2):141-2.

27Williams J,Singh S,Sewell L,etal. Health status measurement:sensitivity of the self-reported Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ-SR) in pulmonary rehabilitation 〔J〕. Thorax,2003;58(6):515-8.

〔2013-11-08修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)