慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關性肺炎的痰培養細菌分布和細菌耐藥研究

劉藝菲，王國軍(.中山市石岐蘇華贊醫院內科； .中山市中醫院ICU，廣東 中山 58400)

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關性肺炎的痰培養細菌分布和細菌耐藥研究

劉藝菲1，王國軍2(1.中山市石岐蘇華贊醫院內科； 2.中山市中醫院ICU，廣東 中山 528400)

摘要：目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸機相關性肺炎(VAP)的痰培養細菌分布和細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法選取2010年1月至2013年12月收治ICU的47例COPD合并VAP患者，分別留取患者入院后24 h內痰標本(A組)，以及使用機械通氣48 h后出現肺炎或者拔管、脫機48 h內出現肺炎的痰標本(B組)，進行痰培養和藥物敏感試驗，比較2組的細菌分布和耐藥情況。結果47例患者共94份標本進行痰培養，培養分離出致病菌77株，陽性率為81.9%；患者入院時(A組)細菌培養陽性率為74.5%，發生VAP后(B組)細菌培養陽性率為89.4%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。病原菌對普通β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率較高。結論老年COPD及合并VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，抗生素耐藥率高，加強院內感染的控制，經驗性用藥的選擇要覆蓋常見的致病菌，合理選用抗生素以提高治愈率。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病； 呼吸機相關性肺炎； 痰培養； 細菌耐藥

慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床常見，呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發癥之一。近年來，由于抗生素的廣泛使用，臨床分離的耐藥菌及多重耐藥菌株日益增多[1]，嚴重威脅著患者的健康。了解COPD及并發VAP后病原菌的分布及耐藥性特點，對治療具有重要的指導意義。筆者對2010年1月至2013年12月收治的47例COPD并發VAP患者進行痰培養和細菌耐藥試驗結果進行分析，以探討研究COPD并發VAP患者的致病菌臨床特點，為臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

入選標準：1)收集2010年1月至2013年12月收治的COPD患者，因呼吸功能衰竭而入住重癥監護病房，接受機械通氣治療。2)根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(中華醫學會2007年修訂版)[2]以及《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[3]，VAP的診斷標準為使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內、胸部X線片上肺部出現新的或進行性發展的浸潤病灶，肺實變體征和(或)可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：1)外周血白細胞總數升高(WBC>10.0×109L-1或較原先增升25%以上)；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。2)患者均進行痰培養及細菌耐藥檢測。排除標準：1)肺水腫、肺腫瘤、肺栓塞、肺結核等因素所致的肺功能受限。2)因各種原因未進行痰培養患者。

按標準選取47例患者，其中男30例，女17例；年齡45~83歲，平均(65.4±7.5)歲；病程11~39年，平均(26.5±6.5)年。

1.2標本收集、篩選和藥敏試驗

分別留取患者入院后24 h內痰液標本(A組)，以及使用機械通氣48 h后出現肺炎或者拔管、脫機48 h內出現肺炎的痰液標本(B組)，送培養及藥物敏感試驗。痰培養所有操作步驟按照《全國臨床檢驗操作規程》[4]要求嚴格進行。痰培養結束后，使用顯微鏡對標本進行初步篩選，合格的標本污染相對較少，每個低倍鏡鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，不滿足以上條件的則為不合格標本，應重新留痰送檢。將培養出的合格細菌進行耐藥性和敏感性判定，標準參照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2008年 M100-S18 規定的折點[5]。

1.3評價指標

分析比較2組痰培養細菌分布、耐藥情況。

1.4統計學方法

處理數據選用SPSS19.0軟件，用χ2檢驗計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1痰培養情況

47例患者共94份標本進行痰培養，培養分離出致病菌77株，陽性率為81.9%。其中A組47份標本培養分離出致病菌35株，陽性率為74.5%；B組47份標本培養分離出致病菌42株，陽性率為89.4%。A組細菌檢出率明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。感染菌種分布以革蘭陰性菌為主，占75.3%(58/77)，主要包括有鮑曼不動桿菌24.7%(19/77)、銅綠假單胞菌20.8%(16/77)、肺炎克雷伯桿菌15.6%(12/77)。見表1—2。

表1　2組痰細菌學培養革蘭陰性菌分布情況　n=47，株

表2　2組痰細菌學培養革蘭陽性菌分布情況　n=47，株

2.2細菌耐藥分析

選取主要的5種病原菌進行耐藥情況分析，包括3種革蘭陰性菌和2種革蘭陽性菌。金黃色葡萄球菌(MRSA)和腸球菌屬對多種抗菌藥物耐藥，但對替考拉寧、萬古霉素無耐藥。在陰性菌中，銅綠假單胞菌最容易發生耐藥，對氨芐西林和頭孢唑啉鈉100%耐藥，對亞胺培南和美羅培南也出現了1株耐藥菌株；不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和美羅培南也出現了耐藥菌株；肺炎克雷伯桿菌對碳青霉素類具有很好的敏感性，未見耐藥菌株。見表3。

表3　5種主要病原菌耐藥率　例

-：表示無數據。

3討論

本研究結果顯示，A組細菌檢出率明顯低于B組(P<0.05)。COPD患者對許多抗生素耐藥，如對頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星等抗菌藥物耐藥率較高。大部分的革蘭陰性菌的耐藥率已達20%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率已接近40%。肺炎鏈球菌和腸球菌對多種抗菌藥物耐藥，對萬古霉素、替考拉寧具有很高的敏感性。本組資料顯示，在COPD合并VAP患者中，最容易感染的是革蘭陰性菌，占比高達75.3%，排名前三的是：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。鮑曼不動桿菌廣泛存在于水、土壤、醫院環境和人體皮膚表面，是醫務人員手上最常見分離到的革蘭氏陰性菌，所以醫院內感染是導致鮑曼不動桿菌增多的原因之一。鮑曼不動桿菌對所有的抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，這給臨床抗菌藥物的選擇帶來極大的困難。銅綠假單胞菌僅次于鮑曼不動桿菌，具有多重耐藥的特點， 由于銅綠假單胞菌胞膜產生具有物理屏障作用的藻酸鹽生物被膜， 致使其對抗菌藥物不敏感，治療上可以考慮聯合用抗菌藥物，盡量避免耐藥菌的發生。肺炎克雷伯菌除了對碳青酶烯類藥物具有很好的敏感性外，對其他抗菌藥物均不同程度耐藥，由于其多為ESBLs陽性菌株，可水解第三代頭孢菌素，故在臨床應慎用第三代頭孢菌素，可選用碳青酶烯類藥物。

分析原因，這可能是因為COPD患者多為老年人，基礎病多，營養狀況不佳且長期缺氧，機體抵抗力下降，多次住院使用抗菌藥物、糖皮質激素。機械通氣時，由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的防御屏障，特別是氣管導管氣囊周圍容易滯留分泌物，而分泌物可通過人工氣道下移，改變了菌群的正常寄生部位，從而并發各種炎癥。VAP是機械通氣治療中最常見的并發癥和主要死亡原因，相關研究[6]報道，VAP的發病率為18%～60%，病死率高達 25%～76%，是導致重癥監護室患者高死亡率的重要因素之一。反過來推論，COPD患者病情的加重很可能是由于合并高度耐藥菌的感染，抗生素藥物治療效果欠佳，病情得不到緩解。

綜上所述，老年COPD及合并VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，耐藥率高，臨床醫務人員應該加強院內感染的控制，在選擇抗菌藥物治療時，要將病原學和藥敏試驗結果考慮進去，合理使用抗生素，減少細菌耐藥的產生，最大限度地減少VAP的發生，降低死亡率。

參考文獻：

[1]鈕博,王衛國,王敏,等.320 株大腸埃希氏菌對常用抗生素耐藥性分析[J].中國醫藥，2008,3(2):96-97.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007,30(1)：8-17.

[3]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202.

[4]周庭銀.臨床微生物檢驗標準化操作[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2010:263.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing,fighteenth informational supplement[S].Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute,2008:1-181.

[6]Chen Y C.Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP:a systematic review [J].J Chin Med Assoc,2009,72(4)： 171-178.

(責任編輯：劉大仁)

收稿日期：2014-11-20

中圖分類號：R563.1

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0027-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.009