瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性臨床研究

舒偉群

[摘要] 目的 研究瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性。 方法 選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產婦進行研究，其中再次行剖宮產術42例（B組），其余行陰道分娩（A組）58例，觀察并比較兩組的分娩時間、住院時間，及兩組產婦發生產婦感染、新生兒窒息的發生率。 結果 A組行陰道分娩產婦產時出血量明顯少于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A組產婦的分娩時間明顯短于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），A組住院時間也顯著短于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。A組發生產婦感染發生率顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組新生兒窒息發生率雖然低于B組，但兩組發生率比較差異不顯著。兩組均無一例發生子宮破裂，無圍產兒死亡。 結論 瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可以縮短分娩時間、降低產婦感染、新生兒窒息的發生率。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；分娩時間

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）33-0054-03

子宮瘢痕形成的常見原因有剖宮產、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術等，其中以剖宮產術最為常見[1]。近年來剖宮產比率逐年增多，而剖宮產后再次妊娠的比率也呈逐漸增多趨勢，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇受到廣泛重視。瘢痕子宮再次妊娠如再次行剖宮產術，易出現子宮破裂、前置胎盤、產后出血等并發癥，增加手術難度，部分患者甚至切除子宮[2]。而陰道分娩屬于自然分娩，應逐漸提高陰道分娩率、降低剖宮產率。本研究旨在探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產婦進行研究，均為足月妊娠、單胎進行分娩，年齡22～36歲；均同意參加本研究，排除年齡小于20歲、產婦為多胎、異位妊娠、非足月妊娠者以及合并嚴重肝腎功能障礙者，其中再次行剖宮產術42例（B組），B組距上次剖宮產時間為1.5～10年，均采用子宮下段橫切口。孕次1～5 次，其余行陰道分娩（A組）58例，孕次1～3次，陰道試產均征詢孕婦及家屬同意并簽署知情同意書。兩組入選對象的年齡、孕周等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。兩組產婦均經產科檢查子宮下段無壓痛，骨盆內外測量正常范圍，確定無絕對性頭盆不稱。

1.2 方法

A組行陰道試產，做好術前準備、術中密切監護產婦及胎兒，如遇到胎兒窘迫、胎位不正等及時改變分娩方式，產后仔細檢測子宮情況。陰道分娩過程中盡量縮短第二產程，且在第二產程還應該禁止加腹壓以防止子宮破裂。同時適當放寬陰道手術助產指征和會陰側切。胎盤分娩后及時行宮腔檢查。B組行剖宮產手術。

1.3 分娩指征

（1）陰道分娩指征：上次手術與此次妊娠間隔時間大于2年，產婦子宮瘢痕位于子宮下段橫切位，超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續性及伸展。胎先露已入盆，產程無延長[3]。（2）剖宮產指征：試產期間若發生宮縮乏力、胎兒宮內窘迫；子宮先兆破裂或產程過長等；胎兒胎位不正，如足先露、臀位、頦后位等；先兆子宮破裂等[4]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的產時出血量、分娩時間、住院時間及產婦感染、新生兒窒息發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產時出血量、分娩時間、住院時間比較

A組行陰道分娩產婦產時出血量明顯少于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）； A組產婦的分娩時間明顯短于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），A組住院時間也顯著短于B組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦發生感染、新生兒窒息發生率比較

A組發生產婦感染發生率顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。但A組新生兒窒息發生率雖然低于B組，但兩組發生率比較差異不顯著。兩組均無一例發生子宮破裂，無圍產兒死亡。見表3。

3 討論

剖宮產術作為產科領域的常見手術之一，是解決難產及其他產科并發癥、挽救母嬰生命的有效手段。近年來，隨著社會的發展以及生活方式的轉變，首胎剖宮產越來越受到產婦的歡迎，但是剖宮產術后再次妊娠的分娩方式則越來越受到重視。剖宮產術后6個月～1年，子宮切口處有肉芽組織和纖維結締組織生長，剖宮產術后2～3年是瘢痕子宮再次妊娠最佳時機，術后2～3年瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態[6]。瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇剖宮產術還是陰道進行分娩，長期以來一直存在爭議。對有剖宮產史的孕婦要追查前次剖宮產的手術指征，并詳細了解和檢查此次妊娠有無新的并發癥出現。除對孕婦及胎兒進行常規檢查外，還要了解原手術切口方式，應用B超探查瘢痕愈合情況、子宮下段厚度等，避免盲目試產所帶來的不良后果。瘢痕子宮產婦在進行第二次剖宮產后，其腹壁處切口多愈合不良，且常發生子宮瘢痕的再次增寬、子宮頸上吊、子宮體后屈等，增加了產婦生產的危險性[7]。

研究發現，剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產是一個可靠的治療措施，對于剖宮產后再次妊娠的產婦，排除陰道分娩禁忌證后進行陰道試產可以降低子宮破裂、靜脈血栓栓塞、感染、大量出血等并發癥的發生率。瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩分為兩個產程：（1）第一產程：先露頭位，宮口開5 cm后及早掌握產婦的頭盆情況。如果沒有破膜，可進行人工破膜，但要注意胎方位，如果胎方位不正，需要糾正胎方位，必要時可以用手法轉動胎頭，轉為枕前位。（2）第二產程：為了確保產婦和胎兒的安全和健康，應盡量縮短第二產程的時間，必要時采用陰道助產結束分娩，嚴禁加腹壓[8-9]。林秀麗[10]研究證實，二次剖宮產術中的出血量顯著高于陰道分娩及首次剖宮產出血量，同時產婦的病死率相當于陰道分娩的2～4倍，其新生兒的病死率與再次分娩比較也有明顯升高趨勢。本研究表2結果也顯示，A組行陰道分娩產婦產時出血量明顯少于B組，A組產婦的分娩時間、住院時間也顯著短于B組（P<0.05），說明瘢痕子宮妊娠再次分娩經陰道試產與再次剖宮產相比可以減少產后出血發生率，不延長產程[11]。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩雖然具有一定的可行性，但在產婦分娩前應對產婦進行全面檢查，嚴格掌握陰道分娩的適應證，確認子宮已經恢復良好，無細菌感染，瘢痕厚度達到3 mm才可進行陰道分娩[12-14]；分娩過程中密切監視產婦及其胎兒的情況，以及產婦的宮縮強度，注意子宮下段是否有壓痛和血尿，及時發現子宮先兆破裂征象。若骨盆出現狹窄畸形，或者出現新的指征，必須采取手術終止此次妊娠，必要的情況下產后行宮腔探查術，觀察有無出現子宮破裂。適當使用縮宮素并實施陰道助產手術來改善產力且盡量縮短產程，及時結束分娩[15]。董明珍[16]回顧性分析180例瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩及剖宮產產婦臨床資料，選取50例非瘢痕妊娠陰道分娩者為對照組，結果顯示，陰道分娩組的新生兒體質量、住院時間、產后出血量及住院費用顯著少于剖宮產組（P<0.01），說明對于有陰道分娩適應證的瘢痕子宮再次妊娠產婦，陰道分娩療效優于剖宮產。朱明蕓[17]將102例剖宮產術后再次妊娠符合試產條件并自愿試產產婦進行觀察，與同期非瘢痕子宮再次陰道分娩組進行對比，結果顯示，瘢痕子宮陰道分娩組的產后出血量、產程、新生兒窒息率差異無統計學意義，無母嬰不良結局，但再次剖宮產組產后出血量比剖宮產術后陰道分娩組多，證實瘢痕子宮足月妊娠如處理得當計劃分娩，陰道分娩是可行的。本研究表3結果顯示，A組產婦感染發生率顯著低于B組（P<0.05），但A組新生兒窒息發生率雖然低于B組，但兩組發生率比較差異不顯著。

綜上，瘢痕子宮并非是再次剖宮產的絕對指征，如果沒有明顯的再次剖宮產指征，給予孕婦陰道試產是可行的。瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩也具有一定的風險，因此，應嚴格掌握陰道分娩的適應證和禁忌證，避免盲目剖宮產的危險[18]。

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（收稿日期：2015-10-10）